16. novembris, 2016
Toms Zvirbulis
Par to, kādas sekas tas var izraisīt, cik nopietnas tās var būt un kā ar tām cīnīties, uz sarunu aicinājām P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas gastroenteroloģi dr. Viktoriju Mokricku.
– Kas īsti ir kuņģa atviļņa slimība jeb GEAS (gastroezofageālā atviļņa slimība)?
– Gastroezofageālā atviļņa slimība ir kuņģa satura reflukss, respektīvi nonākšana atpakaļ barības vadā, kas barības vadu var arī kairināt. Ir diva veida refluksi. Viens no tiem ir fizioloģisks, otrs ir slimība. Fizoloģisks reflukss notiek tad, ja kuņģa saturs barības vadā nonāk pāris reižu dienā un neizraisa nekādus simptomus, nerada cilvēkiem nepatīkamas izjūtas. Par slimību to var saukt, ja process notiek daudz regulārāk un ir novērojams gan dienas, gan nakts laikā, radot cilvēkam diskomfortu un izpaužoties ar dažādiem simptomiem. Šajā brīdī saslimšanu var uzskatīt par nopietnu.
– Cik bieži jums savā praksē nākas saskarties ar šādiem gadījumiem?
– Šādu gadījumu ir diezgan daudz, bet parasti mums nākas saskarties ar pacientiem, kuri slimību ir ielaiduši, un ir nepieciešama nopietna ārstēšana.
– Kurā brīdī var teikt, kad slimība ir ielaista tik tālu, ka nav iespējams atgriezties pie normālas kuņģa darbības?
– Atgriezties ir iespējams vienmēr, galvenais ir lietot medikamentus, jo ar tiem var ārstēt vai mazināt simptomus, kas saistīti ar atviļņa slimību. Šī slimība pietiekami grūti padodas ārstēšanai, bet nav tā, ka paliek kādas neatgriezeniskas sekas – pat tad, ja ir sākusi veidoties barības vada striktūra.
– Paskaidrojiet nedaudz sīkāk, kas ir barības vada striktūra.
– Barības vada striktūra ir barības vada sašaurinājums, kas veidojas uz iekaisuma fona. Refluksa slimībai ir endoskopiski redzamas četras pakāpes – A, B, C un D. D pakāpe ir vissmagākā, kad gļotādas bojājums skar vismaz 75% no barības vada perimetra un kad arī notiek barības vada sašaurinājums. Šādos gadījumos cilvēkam ir apgrūtināta rīšana un dažkārt barību norīt vienkārši nav iespējams.
– Cik izplatīta mūsdienās ir atviļņa slimība un kas ir galvenie šīs slimības izraisītāji?
– Slimība mūsdienās ir ļoti izplatīta, jo cilvēki ir ļoti aizņemti un viņiem nav pietiekami daudz laika mierīgi paēst un atpūsties pēc ēšanas. Viss tiek darīts ātri, gandrīz skriešus. Turklāt dažreiz mēs izvēlamies apģērbu, kas cieši pieguļ ķermenim, tā palielinot spiedienu vēdera dobumā, kas savukārt arī veicina refluksa attīstību. Slimību veicina arī grūtniecība un adipozitāte jeb aptaukošanās, kad cilvēka ķermeņa masas indekss ir lielāks par 30.
– Tad var teikt, ka šī vairāk ir dzīvesstila slimība?
– Varētu teikt, ka galvenais slimības izraisītājs ir dzīvesveids.
– Vai tas nozīmē, ka šo slimību mantot nav iespējams?
– Nē, GEAS nav slimība, kura izplatās ar gēnu starpniecību.
– Vai bieži gadās, ka cilvēki atviļņa izraisītās nepatīkamās izjūtas nenovērtē pietiekami nopietni un pie ārsta vēršas tikai tad, kad vairs nav iespējams neko norīt?
– Gadījumi, kad pacients nonāk līdz stāvoklim, kad vairs neko nevar norīt, nav bieži. Parasti simptomi ir mokoši. Sākotnēji tiem var nepievērst pietiekami daudz uzmanības, tos neievērot, jo nav laika, lai dotos pie ārsta. Brīdī, kad simptomi saasinās, sākas spēcīga dedzināšana aiz krūšu kaula un kaklā. Reizēm pacienti jūt sāpes un griežas pie citiem speciālistiem. Visbiežāk tie ir otolaringologi, jo pacientiem attīstījušies tādi simptomi kā sauss klepus, laringīts, un tad viņi nonāk pie LOR speciālista, kurš arī diagnosticē refluksa slimību.
– Šādā gadījumā droši vien ļoti svarīga ir sadarbība starp speciālistiem.
– Jā, tā vienmēr ir ļoti svarīga, bet tikpat svarīga ir sadarbība starp ārstu un pacientu.
– Jūs minējāt, ka viens no atviļņa simptomiem ir asas sāpes pakrūtē. Vai ir gadījumi, kad cilvēks pēc palīdzības griežas pie kardiologa ar aizdomām, ka viņam ir problēmas ar sirds asinsvadu sistēmu?
– Sāpes varbūt nav tik asas, bet vairāk dedzinošas. Lai gan arī miokarda infarkta gadījumos sāpes var būt dedzinošas. Ja šādas sāpes pacients novēro pirmo reizi un vēl jo vairāk, ja dedzināšana izstarojas uz lāpstiņām vai uz kaklu, tad nekavējoties ir jāmeklē ārsta palīdzība tuvākajā medicīnas centrā, lai pārbaudītu miokarda infarkta risku ar tam īpaši paredzētu marķieru un elektrokardiogrammas palīdzību.
– Kāda ir jūsu pieredze šādos gadījumos, vai pie jums bieži nonāk pacienti, kurus atsūtījuši LORi vai kardiologi?
– Kas attiecas uz kardiologiem, tad manā praksē šādu gadījumu vēl nav bijis, bet ar LOR speciālistiem sadarboties iznāk biežāk. Viņi šādus pacientus nosūta pie mums, lai gastroenterologi turpinātu ārstēšanu.
– Kādas ir pirmās pazīmes, pirmie simptomi, kas cilvēkam liek domāt par atviļņa slimības ārstēšanu?
– Dažreiz slimība norit bez simptomiem un to atrod nejauši. Taču parasti viena no pirmajām un svarīgākajām pazīmēm ir dedzināšanas sajūta aiz krūšu kaula vai kaklā.
– Kā jūs ieteiktu pacientiem samazināt diskomfortu pēc tam, kad ir parādījušies pirmie slimības simptomi?
– Vispirms ir jāmaina savi ēšanas paradumi. Kādēļ reflukss vispār sākas? Ne tikai paaugstināta vēdera dobuma spiediena dēļ. To var izsaukt arī problēmas ar slēdzējmuskuli, kurš atrodas starp barības vadu un kuņģi. Atviļņa gadījumā šis muskulis neslēdzas līdz galam, un tas savukārt dod iespēju skābajam kuņģa saturam nonākt atpakaļ barības vadā. Vēl viena metode, kā samazināt diskomfortu, ir ēst biežāk, mazākām porcijām, 4–5 reizes dienā. Porcijas izmēram jābūt tādam, lai tā varētu ietilpt cilvēka saujā. Uz kādu laiku ir jāatsakās no kafijas un saldumiem, it īpaši šokolādes, jo tie ir produkti, kas veicina skābes izdalīšanos lielā apjomā. Nav vēlams ēst skābus, asus, kūpinātus, žāvētus produktus, kā arī citrusaugļus. Ja no augļiem nevar atteikties, tad tos nevajadzētu lietot tukšā dūšā. Vēl nav ieteicams uzturā lietot svaigu pienu. Piena produktus lietot drīkst, bet svaigu pienu nav ieteicams. Priekšstats, ka svaigs piens palīdz samazināt skābes līmeni kuņģī, ir mānīgs, jo piens pāris stundu laikā skābes līmeni ceļ. Jācenšas vismaz pusstundu, vēlams pat divas stundas pēc ēšanas atrasties vertikālā stāvoklī – sēdus vai stāvus. Pēc ēšanas uzreiz doties gulēt nedrīkst. Ēst guļus arī nebūtu vēlams, jo, cilvēkam atrodoties horizontālā stāvoklī, slēdzējmuskulis atveras vēl vairāk, un skābe brīvi nokļūst barības vadā.
– Kā tiek ārstēta atviļņa slimība? Varbūt sāksim ar vienkāršākām metodēm. Jūs jau minējāt diētu, kas seko tālāk?
– Jā, pirmā ir diēta, pēc tās seko medikamenti, kas palīdz novērst simptomātiku un samazina skābes daudzumu kuņģī. Parasti atvilni ārstē ar protonu sūkņa inhibitoriem – drošiem un efektīviem medikamentiem, ko lieto pa vienai tabletei divas reizes dienā tukšā dūšā. Pirmo iedzer no rīta 30 minūtes pirms ēšanas, otro vakarā pirms gulētiešanas. Vēl viena izplatīta medikamentu grupa ir antacīdi. Tie iedarbojas ātri, pārklājot kuņģa gļotādu un samazinot skābes līmeni, bet efekts nav ilgstošs. Protonu sūkņa inhibitori darbojas ilgstoši, taču to iedarbība nav tūlītēja.
– Kādas invazīvās metodes tiek izmantotas šīs slimības ārstēšanai?
– Ķirurģiskā ārstēšanas metode lielā daļā gadījumu neļauj panākt pilnīgu izveseļošanos. Pie mums šī metode tiek izmantotas ļoti, ļoti reti, bet ir torakālie ķirurgi, kuri nodarbojas ar tā saucamo fundoplikāciju. Šīs procedūras laikā izveido manšeti apkārt abdominālajai barības vada daļai, šim nolūkam izmantojot kuņģa fundus daļu, cerībā nostiprināt barības vada apakšējo sfinkteri (slēdzējmuskuli).
– Bieži vien kuņģa atviļņa slimību diagnosticē ar gastroskopiju, tautā pazīstamu kā «kobras» rīšanu, kas pacientiem rada bailes. Kā jūs iedrošinātu pacientus veikt šo nepatīkamo procedūru?
– Mūsdienās no «kobras» vairs nav jābaidās, jo tagad tas ir pilnīgi cits process nekā pirms gadiem piecpadsmit. Protams, katram cilvēkam, kas nāk pie ārsta ar aizdomām par refluksa slimību, gastroskopiju veikt nav nepieciešams, it īpaši tas attiecas uz jaunākiem pacientiem. Sākotnēji var mēģināt veikt tā saucamo PPI testu – pacienta sūdzību analīzi pirms un pēc kuņģa skābes sekrēciju mazinošu medikamentu – protonu sūkņa inhibitoru – terapijas. Rezultātam jābūt redzamam aptuveni pēc nedēļas, vidējais novērojumu laiks ir divas nedēļas. Ja efekts tiek konstatēts, tad pacients turpina jau nozīmēto terapiju un endoskopiju veikt nav nepieciešams. Ļoti svarīgi ir uzzināt pacienta anamnēzi pēc iespējas precīzāk. Ar ko viņš un viņa radinieki ir slimojuši agrāk. Ja kādam no pacienta tuviniekiem anamnēze konstatē kuņģa vēzi vai kādu citu vēža formu, ir jābūt ļoti uzmanīgiem, jo, neveicot endoskopiju, pat jauniem cilvēkiem šo slimību ir iespējams palaist garām.
– No jūsu teiktā var secināt, ka jaunākiem pacientiem ārstēšanas metodes varētu būt citādas nekā vecākiem cilvēkiem?
– Ja mēs runājam par refluksa slimību, tad, protams, arī vecākiem cilvēkiem var mēģināt sākt ar ēšanas paradumu un diētas maiņu. Endoskopija ir jāveic, ja ir uzstādīta diferenciālā diagnoze un ir aizdomas ne tikai par refluksa slimību, bet ir izteiktas sāpes, kuras varētu radīt čūlas. Ja pacients lieto medikamentus, kuri var izraisīt kuņģa ģļotādas bojājumus, tad endoskopija visdrīzāk ir jāveic un jāskatās, kas notiek ar kuņģi, bet tas var notikt gan ar jauniem, gan vecākiem slimniekiem. Uzsvēršu vēlreiz – ļoti svarīga ir anamnēze. Kad sāpes ir sākušās, cik ilgi tās tiek novērotas? Vai ir periodi, kad tās kļūst mazākas? Noteikti ir jāprasa par svaru, vai pēdējā laikā nav bijušas lielas ķermeņa masas svārstības. Kā ir ar ēšanu, vai pacients var norīt. Protams, ja viņš atnāk un nevar norīt neko, tad mēs veiksim endoskopiju, lai noskaidrotu, kas ar pacientu notiek.
– Kādas blakusslimības var izraisīt laikus neārstēts kuņģa atvilnis?
– Visbiežāk tas ir saistīts ar elpošanas sistēmu, pieaug iespēja saslimt ar laringītu, var attīstīties aspirācijas pneimonija un bronhīti. Var attīstīties tā saucamais Bareta barības vads, kad barības vada šūnas aizvieto kuņģa gļotādas šūnas.
– Vai ir kāda konkrēta cilvēku grupa, kurai šī slimība ir vairāk raksturīga? Vai tie ir vīrieši vai sievietes, varbūt ir vecums, pēc kura sasniegšanas saslimšanas risks palielinās?
– Es teiktu, ka atvilnis vienlīdz ir sastopams gan vīriešiem, gan sievietēm. Tāpat ir samērā grūti izcelt kādu konkrētu vecumu – šī slimība ir izplatīta gan jaunu, gan vecāku pacientu vidū. Lai gan tā varētu būt pat raksturīgāka jaunākiem cilvēkiem.
– Cik daudz aptuveni varētu izmaksāt kuņģa atviļņa ārstēšana, jo pacienti dažkārt sūdzas par naudas trūkumu zāļu iegādei?
– Ja ārstēšanas kursu mēs uzsākam ar divām tabletēm dienā, tad aptuvenās izmaksas varētu būt ap10–20 eiro mēnesī. Tas nozīmē, ka aizbildināšanās ar naudas trūkumu zālēm šeit ir pilnīgi lieka. Jāņem vērā, ka minimālais ārstēšanās kurss ir trīs mēneši. Nav tā, ka cilvēkam pēc tam katru dienu būs jālieto medikamenti. Ar zāļu palīdzību mēs panākam simptomu uzlabojumu un tad devas var samazināt. Mājās vienmēr vajadzētu turēt zāles gadījumam, ja slimība atkal atgriežas. Kuņģa atvilnim ir raksturīga sezonalitāte, tā uzplaiksnījumus varam novērot pavasarī un rudenī.
– Vai kuņģa atvilni ir iespējams izārstēt pilnībā?
– Es uzskatu, ka pilnībā, uz visu mūžu izārstēt kuņģa atvilni nav iespējams. Mēs varam samazināt simptomus, samazināt skābes līmeni, taču, ja ir traucēta slēdzējmuskuļa darbība un nenotiek pilnvērtīga barības vada nodalīšana no kuņģa, varu droši teikt, ka tas pilnībā neslēgsies nekad un to nav iespējams ietekmēt. No slimības gan var atbrīvoties, piemēram, grūtnieces pēc bērna piedzimšanas. Bērnam augot, viņš spiež uz sievietes diafragmu un kuņģi, un paaugstinās intraabdominālais spiediens. Šī arī ir vienīgā grupa, kurai slimība varētu izzust pilnībā.
– Vai pārāk centīga zāļu lietošana var izraisīt komplikācijas? Piemēram, zāles tiek lietotas bez ārsta ziņas vai tās tiek lietotas pārāk lielās devās. Kādas problēmas tas var radīt?
– No atviļņa ārstēšanai paredzētajām zālēm problēmām nevajadzētu rasties, tās var lietot ilgstoši. Reti varētu tikt novērota slikta dūša, vemšana, caureja vai aizcietējums, sāpes vēderā, meteorisms. Lai gan savā praksē kādas ļoti negatīvas blakusparādības neesmu novērojusi.
– Vai jūs pati palīdzat pacientiem izvēlēties sabalansētu diētu, vai viņi dodas pie dietologiem, kuri varētu pacientam vēl efektīvāk palīdzēt ārstēšanas procesā?
– Pacients, protams, var doties pie dietologa, bet pārsvarā mēs iesakām produktu grupas, kuras nav vēlams lietot. Par to mēs parasti runājam vizītes laikā. Aiziet pie dietologa visbiežāk ir paša pacienta iniciatīva, lai konkrēti izrunātu, ko un cik lielā daudzumā lietot katrā ēdienreizē.
– Ja jūsu minētās zāles ir samērā lētas, tad par pareizu, pilnvērtīgu uzturu to īsti nevar teikt. Turklāt ēdiena gatavošana ir laikietilpīgs process. Kā iesakāt rīkoties tiem, kuri vēlas dzīvot veselīgi?
– Mūsdienās tas ir diezgan sarežģīti, jo viss notiek steigā un nav iespējams veltīt gana daudz laika, lai ēstu pareizi. Labākajā gadījumā mēs atnākam vakarā mājās, pieēdamies un dodamies gulēt. Ar to arī sākas refluksa slimība. Cilvēkam jāpalīdz sev pašam, neviens cits to nedarīs. Jācenšas pielāgoties jaunajam dzīvesstilam un ēšanas paradumiem. Brokastis ir jāēd noteikti, pusdienās jāmēģina apēst kaut vai zupa un vakariņās jau var paēst vairāk, ja, protams, tās nav vakariņas pirms gulētiešanas. Starp ēdienreizēm var apēst kaut ko viegli pārstrādājamu, piemēram, jogurtu vai cepumus. Es uzskatu, ka nav sarežģīti somā paņemt līdzi kaut ko nelielu un pa ceļam to apēst.
– Pastāv uzskats, ka, par daudz ēdot «sausus» ēdienus, piemēram, gaļu, kartupeļus, rīsus utt., bet nelietojot uzturā zupas, var attīstīties problēmas ar kuņģi. Vai tā ir taisnība?
–Tā ir taisnība. Sauss ēdiens var radīt problēmas. Bez šķidruma mūsu organisms nedarbojas, kā nākas. Lai varētu vieglāk sagremot barību un to virzīt uz priekšu, kuņģim tāpat kā zarnām ir nepieciešams šķidrums. Ja mēs vēlamies normālu vēdera izeju, noteikti ir nepieciešams uzņemt pietiekami daudz šķidruma.
– Kādas ir jaunākās tendences atviļņa slimības ārstēšanā?
– Tiek piedāvāti arvien jauni medikamenti. Ja runājam par diagnostiku, tad nekas jauns pagaidām netiek pielietots.
– Vai šie jaunie medikamenti cenas un iedarbības ziņā ļoti atšķiras no saviem priekšgājējiem?
– Cena ir aptuveni tāda pati. Runājot par medikamentu iedarbību, jaunās paaudzes medikamenti ir efektīvāki. Atšķiras arī zāļu forma – tabletes vai kapsulas. Ārstēšanas laikā pacients pie medikamenta var pierast, tādēļ ir svarīgi variēt ar zāļu kombinācijām. Ja mūsu tirgū parādās kāds jauns medikaments, mēs labprāt to arī izmēģinām.
– Cik bieži jūs ieteiktu pacientam nākt atrādīties ārstēšanas procesa laikā, ja tas ilgst jūsu minētos trīs mēnešus?
– Uzsākot terapiju, pacientam pie ārsta uz pārbaudi ir jāierodas pēc mēneša. Ja viss ir kārtībā un simptomi mazinās vai ir izzuduši, mēs nosakām terapiju uz konkrētu laiku, un speciāli nākt nav nepieciešams. Tas jādara tikai tādos gadījumos, ja saasinās esošās vai parādās jaunas sūdzības, pasliktinās pacienta stāvoklis vai simptomi kļūst traucējoši.
– Kas notiek gadījumos, ja pacients zāles lieto, viņam kļūst labāk, un tad viņš ārstēšanās procesu pārtrauc?
– Tāds arī ir atviļņa slimības ārstēšanas process. Zāles tiek lietotas līdz brīdim, kad simptomi pazūd un kļūst labāk un vēl kādu laiku, atkārībā no sākotnējo simptomu smaguma. Šie medikamenti noteikti ir jāpatur mājas aptieciņā, jo simptomi var parādīties no jauna, un šādā gadījumā medikamenti ir jāatsāk lietot nekavējoties. Nav jāgaida, kad kļūs pavisam slikti, zāles jālieto ar pirmo simptomu parādīšanos.
– Gadījumā, ja nozīmētie medikamenti nedarbojas, kā jūs zināt, ar kādām citām zālēm tos aizstāt? Vai to nosaka pēc pirmā ārstēšanās mēneša?
– Jā, zāles var mainīt jau pēc pirmās vizītes. Dažreiz tas notiek arī ātrāk, piemēram, pēc divām nedēļām pacients ierodas ar sūdzībām, ka viņam nekļūst labāk, ka medikaments nesniedz nekādus rezultātus. Šajā brīdī mēs terapiju varam nedaudz izmainīt.
– Kā ir ar alerģiskām reakcijām pret šīm zālēm? Vai jūsu praksē tādi gadījumi ir bijuši?
– Ar medikamentiem, kurus mēs izmantojam refluksa slimības ārstēšanā, šādu gadījumu prakstiski nav bijis, bet nevar izslēgt, ka alerģiska reakcija kādam var parādīties. Tā ne vienmēr būs reakcija uz aktīvo vielu, bet varbūt uz kādu no palīgvielām. Piemēram, materiālu, no kura veidota kapsula vai tabletes apvalks, bet savā praksē es to neesmu novērojusi.
– Visbeidzot pašārstēšanās. Vai jūs uzskatāt, ka tā ir nopietna problēma atviļņa slimības ārstēšanā?
– Tā ir problēma jebkuras saslimšanas gadījumā. Ja parādās veselības traucējumi, tad cilvēks uzreiz skrien uz aptieku un prasa farmaceitam zāles, lai atvieglotu simptomātiku. Neviens farmaceits pacientam nevarēs izstāstīt par diētu, cik ilgi un kādās devās ir jālieto medikamenti. Tieši tāpēc pašārstēšanās var nepalīdzēt, pacienta stāvoklis neuzlabojas un sūdzības mazākas nekļūst.
GEAS simptomi
· Dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula
· Dedzinoša sajūta vai skāba garša mutē (rīklē)
· Grēmas
· Sāpēs pakrūtē vai aiz krūšu kaula
· Rīšanas grūtības vai sāpīga rīšana
· Aizsmakusi balss un kakla sāpes
· Sauss klepus
Jāatceras! Šie paši simptomi var liecināt par citām slimībām. Tāpat, ja reiz ar šādiem vai līdzīgiem simptomiem noritējis GEAS, pēc kāda laika šie simptomi var liecināt par citas slimības attīstību.
Kā veiksmīgāk sadzīvot ar GEAS
· Ja ir liekais svars, censties to samazināt
· Censties nelietot uzturā ēdienus un dzērienus, kas provocē sliktas pašsajūtas rašanos (kafija, alkohols, trekns ēdiens, šokolāde u.c.)
· Maksimāli samazināt alkohola lietošanu
· Atmest smēķēšanu
· Dienā ieturēt vairākas nelielas ēdienreizes, nevis divas vai trīs lielas
· Doties pie miera vai atlaisties gultā ne ātrāk kā divas stundas pēc ēšanas
· Gulēt ar nedaudz paceltu ķermeņa augšdaļu. Šim nolūkam neder vairāki spilveni, vēlams izmantot slīpu matraci vai zem gultas galvgaļa pusē palikt 8–12 cm augstus paliktņus
· Samērīgi palielināt fizisko aktivitāti
Avots: Gastroenteroloģijas atbalsta biedrības mājas lapa www.gastroenterologs.lv