Plaušu vēzis: kvotas, novēlota diagnoze un rehabilitācijas trūkums

15. jūlijs, 2017

Ludmila Glazunova

Par to, kādiem pacientiem ir iespējams izoperēt plaušu vēzi un kāda ir viņu tālākā dzīve, uz sarunu aicinājām Tuberkulozes un plaušu slimību centra Torakālās ķirurģijas nodaļas vadītāju, Latvijas Torakālo ķirurgu biedrības prezidentu Intu Siliņu un torakālo ķirurgu Māri Apšvalku. Abi ir arī Eiropas Torakālo ķirurģu savienības biedri.

 

– Viens no plaušu vēža ārstēšanas veidiem ir ķirurģija. Kādiem pacientiem ķirurģiska ārstēšanās var palīdzēt?

Ints Siliņš. – Plaušu vēzim ir vairāki apakštipi, no kuriem klīniski nozīmīgākie ir sīkšūnu un nesīkšūnu plaušu vēzis. Sīkšūnu vēzis tiek operēts retāk, izņēmuma gadījumos. Nesīkšūnu vēzim, ja vien to atļauj audzēja izplatība un pacienta kopējais veselības stāvoklis, ķirurģiskā ārstēšana ir pati efektīvākā.

Ķirurģiskā ārstēšana ir pielietojama galvenokārt pirmās un otrās stadijas plaušu audzējiem, atsevišķos gadījumos arī trešās stadijas audzējiem, to kombinējot ar ķīmijterapiju. Ceturtās stadijas plaušu audzēji nav ķirurģiski izārstējami, bet ir dažādas ķirurģiskas metodes, ar kuru palīdzību var atvieglot pacientu stāvokli.

Otrs faktors, kas nosaka, vai plaušu vēzis ir ķirurģiski ārstējams, ir paša pacienta stāvoklis: kādas ir elpošanas orgānu un sirds asinsvadu sistēmas funkcionālās rezerves, kādas ir blakusslimības. Diemžēl daudziem pacientiem nav iespējams veikt operāciju tieši terapeitisku iemeslu dēļ.

– Ja skatās procentuāli, cik no jūsu pacientiem ir operējami?

I. S. – Šis skaitlis ir ļoti atšķirīgs un atkarīgs no tā, vai mēs runājam par plaušu vēzi kopumā vai pacientiem, kas nonākuši mūsu slimnīcā un mūsu nodaļā, jo pie mums bieži nonāk jau daļēji izmeklēti pacienti. Turklāt daļai jau ir izvērtēta iespēja veikt ķirurģisku ārstēšanu. Kopumā aptuveni līdz 20% gadījumu pirmreizēji atklātu plaušu vēzi var operēt.

Māris Apšvalks. – Galvenajās klīnikās pasaulē operējamo plaušu vēža slimnieku īpatsvars ir apmēram 30%. Arī mūsu centrā ir apmēram tikpat daudz, jo pie mums atnāk jau izmeklēti pacienti. Tas nozīmē, ka ar sākotnējo diagnostiku vairs nav jānodarbojas. Daudzi pacienti ārstējas citās mūsu slimnīcas nodaļās, kur viņi tiek izmeklēti: tiek veikta bronhoskopija, izvērtēti funkcionālie rādītāji. Pēc tam konsilijā ārsti izvērtē, kuru pacientu var operēt. Ir gadījumi, kad mēs konsilijā nolemjam: «Nē, šis gadījums ir nokavēts».

– Kāds ir pēcoperācijas periods? Ar ko pacientiem ir jārēķinās?

I. S. – Pēcoperācijas periods ir atkarīgs no daudziem faktoriem – audzēja izplatības, operācijas apjoma un pacienta vispārējā veselības stāvokļa. Dažiem pacientiem ir nepieciešama vienas plaušas izņemšana, un tad pēcoperācijas periods ir grūtāks un ilgāks. Šādos gadījumos tiek pielietota sānu torakotomijas pieeja, atverot krūšu kurvi ar griezienu virs ribstarpas aptuveni 15–20 cm garumā. Šī ir arī klasiska pieeja vairumam plaušu vēža operāciju.

Visā pasaulē, arī pie mums, ir tendence operācijas veikt pēc iespējas mazāk invazīvi – tās sauc par videotorakoskopiskajām (VATS) operācijām. Šajos gadījumos vizualizācijai tiek izmantota speciāla videotehnika, un operācija tiek realizēta caur trim vai četriem nelieliem griezieniem, no kuriem viens ir nedaudz lielāks (līdz 6 cm), lai varētu izoperēto plaušas daļu izņemt no krūšu kurvja.

Pēdējā pusgada laikā esam uzsākuši arī tā sauktās uniportālās VATS operācijas. Šī metode ir vēl mazāk invazīva. Tās laikā plaušas daiva tiek izoperēta caur vienu nelielu (aptuveni 4–5 cm) griezienu. Taču, lai šāda operācija būtu attaisnojama un pamatota, ir jābūt pārliecībai, ka operācija būs onkoloģiski adekvāta un audzējs tiks izoperēts pietiekamā apjomā. Veicot šādas mazāk invazīvas operācijas, atveseļošanās periods ir īsāks.

– Vai bieži pēc šīm operācijām pacientiem tomēr ir nepieciešama starošana un ķīmijterapija?

I. S. – Tas ir atkarīgs no katra konkrētā gadījuma – audzēja izplatības un tā apakštipa. Ja audzējs ir izplatījies uz limfmezgliem, tad vairumā gadījumu ir nepieciešama papildu ķīmijterapija, ko reizēm kombinē arī ar staru terapiju.

– Pirms vairākiem gadiem tiekoties, mēs runājām, ka plaušu vēzis ir briesmīga diagnoze ar ļoti maz iespējām izdzīvot. Kāda situācija ir šobrīd? Vai laimīgo gadījumu skaits ir pieaudzis?

I. S. – Plaušu vēzis joprojām ir smaga diagnoze. Tikai 10–20% no pirmreizēji atklātajiem plaušu vēža pacientiem, ir cerība to radikāli izārstēt. Diemžēl ne visi šie pacienti tiek radikāli izārstēti, neskatoties uz vislabākajiem centieniem. Tātad progress kopumā ir diezgan neliels. Taču tas ir mūsu darbs: cīnīties, lai pēc iespējas vairāk pacientu ārstēšanas iznākums būtu veiksmīgs.

M. A. – Progress vairāk ir vērojams diagnostikas attīstībā. Ja laikus diagnosticē veidojumus plaušās un izrādās, ka tas ir vēzis, tad skaidrs, ka ārstēšanas rezultāts ir labāks. Operāciju var izdarīt mazāk invazīvi, to vieglāk panes arī pacients.

I. S. – Plaušu vēža pamatproblēma ir agrīna diagnostika. Nav nekādu specifisku simptomu, nav nekādu marķieru, ko mēs varētu izmantot skrīningam. Tāpēc pie mums nonāk pacienti ar ielaistiem gadījumiem.

M. A. – Ilgu laiku cilvēkam nesāp, viņš jūtas labi. Bet, tad viņš nonāk pie ārstiem ar plaušu karsoni. Parasti stāsts ir tāds: «Pirms mēneša vai diviem es saaukstējos.» Bieži vien mēs atklājam, ka plaušu vēzis slēpjas zem plaušu karsoņa maskas.

Taču tagad ir vēl cita problēma. Mums ir laba diagnostika, mūsdienīga aparatūra, pieejama bronhoskopija, bet mūsu veselības politika apgrūtina cilvēkam iespēju agrīni nokļūt uz diagnostiku, jo ir rindas. Paiet mēneši, kamēr viņš tiek izmeklēts. Bet mēneši plaušu vēža slimniekam ir ļoti ilgs laiks. Beigās pēc izmeklēšanas atklājas, ka tas jau ir ielaists vēzis.

I. S. – Mums ir jārunā par kvotām. Onkoloģijā kvotu sistēma nedrīkstētu pastāvēt – tas ir amorāli! Nav jau arī tā, ka pie mums viss ir slikti un citur ļoti labi. Problēmas ir visur. Piemēram, mūsu kolēģis, kurš šobrīd strādā Lielbritānijā, stāstīja, kā ar novēlotu diagnostiku cīnās tur. Tur ir stingri noteikts, ka pie aizdomām par plaušu vēzi ir stingri noteikts ierobežots laiks, kurā ir jāveic diagnostika un jānosaka vai jānoliedz plaušu vēža diagnoze, kā arī jāuzsāk terapija. Visi novēlotie gadījumi tiek analizēti, un ārstiem par šādiem gadījumiem jāsniedz paskaidrojumi.

Daudzās Eiropas valstīs pozitronu emisijas tomogrāfija ir iekļauta plaušu vēža izplatības noteikšanas algoritmā. Latvijā šī metode vēl tikai gaida savu kārtu. Diemžēl šis izmeklējums ir dārgs (citur tie maksā vairāk nekā 1000 eiro), un līdz ar to ne katrs to varēs atļauties.

M. A. – Šie izmeklējumi ir nepieciešami, lai noteiktu, vai metastāzes ir limfmezglos. Ja ir, sākumā jāveic ķīmijterapija.

I. S. – Ir vēl kāda neatrisināta problēma. Noteiktiem audzēju veidiem šobrīd atklātas dažādas mutācijas, un ir nepieciešama mērķterapija. Diemžēl arī tā ir ļoti dārga. Manuprāt, Latvija ir gandrīz vienīgā valsts Eiropas Savienībā, kur valsts neapmaksā šos preparātus. Latvijā pacienti to var atļauties, ja vien izdodas iekļauties starptautiskos pētījumos vai speciālās palīdzības programmās.

– Cik ilgi pēc operācijas pacientam ir jāuzturas slimnīcā, un cik ilgs rehabilitācijas posms nepieciešams?

I. S. – Pēcoperācijas periods tīri teorētiski ir pavisam īss: mēs esam beiguši savas ķirurģiskās manipulācijas, un drenas ir izņemtas, kas vairumā gadījumu nepārsniedz 2–4 dienas. Teorētiski pacientu šajā brīdī varētu arī izrakstīt no slimnīcas, ja vien viņam būtu nodrošināta adekvāta mājas aprūpe, piemēram, pārsiešanas, injekcijas un nepieciešamā rehabilitācijas terapija. Latvijā, salīdzinot ar Rietumvalstīm, visbiežāk tieši sociālo apstākļu dēļ pacienti ir spiesti stacionārā pavadīt ilgāku laiku.

M. A. – Mēs pacientu izrakstām tad, kad esam pārliecināti, ka viņu tūdaļ neatsūtīs atpakaļ kādas neķirurģiskas problēmas dēļ. Pieaugot terapeitiskajām un reanimācijas iespējām, mēs operējam gados aizvien vecākus cilvēkus. Pacientu skaits aug. Bet… Mūsu valstī šiem pacientiem nav pieejama nepieciešamā rehabilitācija pēc operācijām. Ja mums būtu pēcoperāciju nodaļas, kur pacients varētu pavingrot, viņu paēdinātu un palīdzētu ar atsāpināšanu, regulāri izmērītu asinsspiedienu, iespējams, daudziem nebūtu ķirurģijas nodaļā jāpavada vairākas nedēļas. Taču šādu iespēju diemžēl nav.

I. S. – Šobrīd tā vairāk ir pacienta paša iniciatīva – meklēt dažādus risinājumus. Piemēram, daļēji pašiem finansēt savu rehabilitācijas procesu, lai varētu ātrāk atkopties no operācijas mazāk nomācošā vidē.

– Kas būtu jāņem vērā plaušu vēža slimniekiem?

I. S. – Jāatceras, ka plaušu vēzis ne vienmēr ir fatāla slimība, ja vien tas ir atklāts laikus. Ir jāārstējas, un nevajag «bāzt galvu smiltīs». Tuberkulozes un plaušu slimību centrs ir vienīgā specializētā plaušu slimnīca Latvijā, un pacientiem jānāk pie mums! Šeit vienkopus ir pieejami gan speciālisti, gan izmeklēšanas un ārstēšanas iespējas.