Nieru vēzi var izārstēt

19. septembris, 2016

Evita Hofmane.

Nieru vēzis ir nozīmīga problēma gan Latvijā, gan pasaulē. Par to, kā šobrīd iespējams palīdzēt nieru audzēja pacientiem, stāsta P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas urologs Pēteris Vaganovs.

– Kādas ir tendences saslimstībai ar nieru vēzi Latvijā?
– Nieru audzējiem ir stabili vērojams incidences pieaaugums. Lielākā daļa nieru audzēju tiek konstatēti 1. stadijā. Tos parasti atrod, veicot ultrasonogrāfiju ikgadējā veselības pārbaudē vai arī šī pārbaude vēdera dobumam tiek veikta, jo pacientam ir bijušas sāpes, paaugstināts asinsspiediens vai citas sūdzības.
– Kādi ir veicinošie faktori, kas var paaugstināt risku saslimt ar nieru vēzi?
– Nieru vēža attīstību veicinošie faktori ir ļoti labi zināmi – paaugstināts asinsspiediens, aptaukošanās, mazkustīgs dzīvesveids, smēķēšana. Ar nieru vēzi vairāk slimo vīrieši, jo viņiem biežāk ir liekais svars, viņi smēķē un mazāk kustas.
– Vai šīs slimības gadījumā var runāt par ģenētisko faktoru ietekmi?
– Pacientiem ar fon Hipela-Lindaua sindromu labi apasiņotos audos (piemēram, smadzenēs, acīs pie tīklenes, aizkuņģī, vairogdziedzerī un nierēs) var veidoties audzēji. Parasti tas notiek bērnībā vai jauniem cilvēkiem. Maziem bērniem nieru vēzis ir reti, tas biežāk ir Vilmsa tumors.
– Kādi simptomi var liecināt, ka sākusies šī slimība? Kādas ir pacientu sūdzības?

– Nekādu simptomu nav, pat lieli audzēji nierēs nesāp. Ir klasiskā simptomu triāde – asiņu piejaukums urīnā, sataustāma masa vienā vai otrā vēdera pusē un sāpes, bet, ja pacientam ir visi trīs šie simptomi, visbiežāk slimība ir jau 4. stadijā, kad audzējs ir izplatījies. Savulaik, kad nebija ultrasonogrāfijas, liela nozīme nieru vēža diagnostikā bija tā saucamajam paraneoplastiskajam sindromam – pacientiem bija neskaidra mazasinība, paaugstināta temperatūra, drudzis u.c. Mūsdienās mazasinības vai neskaidra drudža gadījumā var veikt sonogrāfiju. Paraneoplastiskais sindroms un simptomu kopsakarību meklēšana ir atkāpusies otrajā plānā, jo mums ir pieejama sonogrāfija, krietni progresējusi instrumentālā diagnostika. Līdz ar to, lai noteiktu nieru audzēja diagnozi, nav jābalstās uz simptomātiku.
– Kādi izmeklējumi būtu jāveic nieru vēža profilaksei?
– Nav speciālas skrīninga programmas, lai atrastu agrīnu nieres audzēju, jo tai nav ekonomiska un medicīniska pamatojuma. Visiem cilvēkiem taisīt ultrosongrāfiju – tas aizņemtu ļoti daudz laika, un daudz naudas tiktu iztērēts nevajadzīgi. Katram cilvēkam pēc 40 gadu vecuma reizi gadā būtu vēlams uztaisīt ultrasonogrāfiju, jo nieru vēzis ir slimība, kas visbiežāk piemeklē cilvēkus pēc 40 gadiem. Tā kā nav skrīninga programmas, var teikt, ka slīkstošo glābšana ir viņu pašu rokās un ir jāiet pie ārsta. It īpaši tad, ja kādam no radiniekiem ir bijis nieru audzējs, vai zināms, ka radinieks jaunos gados miris no nieru vēža. Tāpat vēlams profilaktiski izvairīties no riska faktoriem – smēķēšanas, neveselīga uztura utt.
– Kā izplatās nieru vēzis, ja tas netiek laikus atklāts vai ārstēts?
– Nieru audzējam visvairāk patīk metastazēties plaušās, kaulos, vēdera dobumā, limfmezglos. Kaulu un plaušu metastāzes sāp ļoti reti, un tas notiek jau tad, kad kaulu struktūra ir bojāta. Sākumā pacients var nejust nekādas sāpes.
– Kā notiek nieru vēža diagnostika? Kādas izmeklēšanas metodes apstiprina diagnozi?
– Mūsdienās, lai noteiktu nieru audzēja diagnozi, pilnīgi pietiek ar sonogrāfiju. Pacientam nepieciešamie papildu izmeklējumi un standartizmeklējumi ir datortomogrāfija ar intravenozo kontrastēšanu, jo mums ir jāzina asinsvadu stāvoklis, kā un kur nierē audzējs ir novietojies, vai vairāk uz ārpusi, vai tuvāk lielajiem asinsvadiem. Uz to pamatojas visa ārstēšana. Ja pacientam nevar veikt datortomogrāfiju ar intravenozo kontrastvielu, jo, piemēram, ir alerģija uz kontrastvielu vai ir slikti nieru rādītāji. Tad kā papildu izmeklēšanas metode tiek izmantota magnētiskā rezonanse, bet parasti pietiek ar standarta ultrasonogrāfiju. Ja mums ir aizdomas par audzēja izplatību, tad pastāv specifiskas diagnostikas metodes kaulaudu un plaušu izmeklēšanai.
– Kā ārstē nieru vēzi? Kādas ir jaunākās ārstēšanas iespējas, ko varat piedāvāt pacientiem?
– Viens ārstēšanas virziens ir vērsts uz to, lai pacientu izārstētu. Lielākā daļa nieru vēžu, ko mēs atklājam, ir lokalizēti audzēji, un mums vajag koncentrēties uz pacienta izārstēšanu. Nieru vēzi var izārstēt. Vairāk nekā 80% pacientu, kuriem nieru vēzis konstatēts 1.–2. stadijā un viņi operēti, dzīvo desmit gadus, kas ir fantastisks rādītājs. Ja mēs salīdzinām ar plaušu, kunģa vai aizkunģa dziedzera vēzi, tad statistiski pēc kunģa vēža operācijas piecus gadus dzīvo aptuveni 5% un pēc plaušu un aizkunģa dziedzera vēža operācijas dzīvildzes rādītāji ir vēl sliktāki. Ja laikus konstatējam nieru vēzi, mēs to varam izārstēt pilnībā.
Otru ārstēšanas metodi izmantojam tad, kad vēzis konstatēts tādā stadijā, ka to pilnībā izārstēt nevar, tas ir izplatījies plaušās un kaulos. Mūsdienās ārstēšana ir attīstījusies, pateicoties angioģenēzes inhibitoriem, ir parādījušās jaunas zāles, kuras kopš 2014. gada februāra valsts kompensē arī Latvijas pacientiem. Tā ir otrās pakāpes ārstēšana, kad uz kādu laiku varam slimību efektīvi apturēt. Slimību nevaram izārstēt, jo izlietu ūdeni nesasmelsi, audzējs ir izgājis ārpus nieres un izplatījies. Sākumā, ja ir iespējams, veicam operāciju, samazinām audzēja masu, izņemam ārā pamataudzēju un tad turpinām ārstēšanu ar angioģenēzes inhibitoriem. Rezultāti ir ļoti labi. Atkarībā no vēža specifikas ir četri to histoloģiskie paveidi (audu veidi). Vislabāk ārstēšanai pakļaujas gaišo šūnu audzējs. Tas sastopams 70–80% nieru vēža gadījumu.
Pasaulē pēc metastātiska vēža operācijas 12–14% pacientu dzīvo piecus un vairāk gadus, un šim skaitlim ir tendence pieaugt. Latvijā pirms pāris gadiem tikai 3% pacientu dzīvildze bija pieci gadi. Ārstējot lokalizētu nieru vēzi, mūsu rādītāji bija līdzīgi kā citur pasaulē. Metastātiska nieru vēža ārstēšanā Latvijas rādītāji bija ļoti slikti, jo valsts nekompensēja nepieciešamos medikamentus. Pašlaik pasaulē ir pieejami 5–6 medikamenti, Latvijā no tiem tiek kompensēti tikai divi. Es ceru, ka, pateicoties šiem medikamentiem, situācija uzlabosies, jo slimība ir ārstējama.
Trešā ārstēšanas metode tiek izmantota, ja mēs saprotam, ka pacientam vairs īsti palīdzēt nevar. Viņam ir metastātisks nieru šūnu vēzis, slimnieks jau ir saņēmis angioģenēzes inhibitorus vai viņam ir tāds vēža paveids, kurš uz zālēm nereaģē. Tad pacientam tiek piemērota terapija, kas samazina viņa ciešanas: ja metastāžu dēļ sāp kauli, veicam apstarošanu, ja ir grūtības elpot, dodam zāles, bet mēs vairs agresīvi nevēršamies pret slimību, vienkārši palīdzam slimniekam dzīvot tik ilgi, cik vien viņam lemts.
Līdz 2014. gadam Latvijā izpalika vidējais ārstēšanas posms, jo medikamenti netika apmaksāti. Mēs ļoti labi radikāli ārstējām nieru audzēju lokalizētās formas, bet tad, ja audzējs jau bija izplatījies, mums šiem pacientiem īsti nebija ko piedāvāt, jo klasiskā ķīmijterapija un staru terapija uz nieru vēzi neiedarbojas.
Ārstēšanas jaunumi ir gan angioģenēzes inhibitori, gan vēl viens no mūsu darbības virzieniem – nefronu saglabājošā ķirurģija. Agrāk nieru vēža ķirurģiskās ārstēšanas zelta standarts bija nieres rezekcija (izņemšana).
– Cik daudz operāciju šobrīd tiek veikts laparoskopiski?
– Laparoskopiskās operācijas pacientiem ir mazāk traumējošas. Pacientiem, kuriem ir izņemta niere un viņi izārstēti no vēža, pēc 10–15 gadiem dzīves kvalitāte ir krietni sliktāka nekā tiem, kuriem ir abas nieres. Viņi biežāk mirst no sirds slimībām, hroniskas sirds mazspējas, viņiem biežāk attīstās komplikācijas, kas saistītas ar to, ka ir tikai viena niere. Līdz ar to ir skaidri pierādīts, ka pacienti, kurus operē, izņemot nieres audzēju, bet pašu nieri saglabājot, dzīvo ilgāk un labāk nekā tie, kuriem ir izdarīta radikāla operācija – izņemta visa niere.
Mūsdienās ārstēšanas algoritms lokalizētam audzējam ir tāds, ka mēs izvērtējam pacientam draudzīgāko metodi un, ja varam, tad veicam laparoskopiju. Ideālā variantā tā ir laparoskopiska nieres rezekcija. Pacients nedēļas laikā var atgriezties darbā, viņam ir izārstēts audzējs un saglabāta niere.
Ja mēs redzam, ka audzējs novietojies tik tuvu lielajiem asinsvadiem, ka tehniski nav iespējams veikt laparoskopiju, mēs diemžēl taisām traumatiskāku operāciju, vaļēju nieres rezekciju. Latvijā mēs arvien vairāk cenšamies izmantot nefronus saudzējošo metodi un arvien lielākus audzējus, smagākus gadījumus operējam ar nefronus saglabājošām operācijām. Laparoskopisko operāciju skaita ziņā Stradiņa slimnīcas mediķi Latvijā ir līderi. Stradiņa slimnīcā laparoskopiskas operācijas sāka veikt 2001.–2002. gadā, tāpēc mums ir teju 15 gadus ilga pieredze un labi panākumi. No sociālekonomiskā viedokļa raugoties, laparoskopiska nieres rezekcija valstij izmaksā stipri mazāk nekā vaļēja nefrektomija. Cilvēks uz diezgan ilgu laiku tiek padarīts darba nespējīgs, viņš pēc operācijas ir invalīds sakarā ar to, ka ir zaudējis orgānu, pēc kāda laika viņam var rasties veselības komplikācijas. Pacientiem ir svarīgi zināt, ka operāciju ir iespējams veikt mazinvazīvi, bez lieliem griezieniem, saglabājot nieri.
– Vai nieru vēzi iespējams ārstēt ambulatori?
– Vienīgā ārstēšanas iespēja ir operācija, un tai seko ambulatorā novērošana. Visticamāk, ka šo operāciju nav iespējams veikt dienas stacionārā, jo tā ir liela abdomināla operācija. Tomēr atkarībā no audzēja lokalizācijas atsevišķos gadījumos, ja viss ir labi, pacients nākošajā dienā pēc operācijas var doties mājās. Teorētiski mēs šīs operācijas varam veikt arī dienas stacionārā, bet ir jāsaprot, ka audzējs var būt novietojies dažādi. Ir gadījumi, kad ir jāver vaļā nieres savācējsistēma un pēc tam tā jāšuj kopā, un tad pacientam stacionārā ir jāpavada nedēļa vai 10 dienas.