Māris Bukovskis: «No nāvējošas slimības astma ir kļuvusi viegli kontrolējama»

16. oktobris, 2016

Toms Zvirbulis

Par to, kāda šobrīd ir astmas izplatība un ārstēšanas iespējas Latvijā, runājam ar pneimonologu Dr. Māri Bukovski.

 

– Latvijas medijos visbiežāk dzirdam par sirds asinsvadu slimību risku un ar to saistītiem profilakses pasākumiem. Kāds ir astmas pacientu zināšanu un izpratnes līmenis par savu slimību?

– Astmas pacientu izglītošana ir ļoti aktuāla un ietver sevī gan informāciju par astmu kā slimību, gan tās cēloņiem, riskiem, paasinājumus izraisošiem faktoriem. Ņemot vērā, ka tā ir hroniska iekaisuma slimība, tad mēs diemžēl to nevaram izārstēt, bet tikai kontrolēt ar regulāru pretiekaisuma terapiju. Otrs svarīgs aspekts, kas bieži vien tiek atstāts novārtā, ir inhalatoru pareiza lietošana. Tas ir ļoti būtiski, jo, nepareizi lietojot inhalatoru, arī ideāli nozīmēta terapija vienkārši nestrādā. Šajā sakarā 2006. gadā tika veikts pētījums, kurā mēģināja noskaidrot, kāds ir astmas kontroles līmenis pacientu vidū un arī pacientu subjektīvā sajūta, vai viņi tiek ar slimību galā. Pētījuma rezultāti parādīja, ka mazliet vairāk nekā pusei pacientu ir nekontrolēta astma, neskatoties uz to,  ka ir pieejama visa iespējamā ārstēšana. Turklāt aptuveni puse pacientu ar nekontrolētu astmu uzskata, ka viņiem viss ir kārtībā. 2013. gadā tika publicēti līdzīga pētījuma rezultāti, kur tika salīdzināta astmas kontrole 2008. un 2013. gadā. Secinājums ir viens – nekas nav mainījies.

– Vai var teikt, ka tie pacienti, kuri savu stāvokli apzinās labāk, biežāk nonāk pie pozitīva rezultāta?

– Nesen, balstoties uz mārketinga datiem, tika veikts pētījums, kā pacienti lieto kontroles medikamentus – inhalējamos glikokortikoīdus vai to kombinācijas ar ilgstošas darbības bronhu dilatatoriem. Glābjošos medikamentus, kurus lieto, ja parādās astmas simptomi, piemēram, salbutamolu, pērk krietni biežāk nekā kontroles medikamentus. Ņemot vērā, ka liela daļa pacientu lieto tikai glābjošos medikamentus, viņi savu stāvokli līdz galam neapzinās.

Daudziem pacientiem nav izteiktu klīnisko simptomu, kas būtu raksturīgi astmai, tas ir, elpas trūkuma lēkmju naktī vai smaguma un čīkstēšanas krūtīs, nonākot kontaktā ar kairinātāju. Lielākā daļa pacientu ilgstoši klepo, un tas ir viss. Viņiem nebūs nevienas elpas trūkuma lēkmes. Var būt atsevišķas epizodes ar sēkšanu vai lielāku klepus intensitāti naktīs. Par astmu ir jādomā, ja tu klepo ilgāk nekā desmit dienas un šādas epizodes atkārtojas vairākas reizes sezonas vai gada laikā, un ja visas saaukstēšanās «aiziet» uz krūtīm. Tā varētu būt galvenā problēma, ka astma tiek uzskatīta par ieilgušu bronhītu.

– Jūs minējāt, ka astmu nav iespējams izārstēt. Kāpēc mēs nevaram no šīs slimības atbrīvoties pavisam?

– Daudz kas ir atkarīgs no astmas smaguma pakāpe. Ja astma ir viegla, tad vienas epizodiskas astmas lēkmes adekvāta ārstēšana vairāku mēnešu garumā ar inhalējamajiem glikokortikoīdiem var novest pie gadiem ilgas remisijas, varbūt pat pacientam dzīves laikā vairs šādu lēkmju nav, ja vien negadās kādi negatīvi apstākļi. Turpretim, ja astma ir vidēji smaga vai smaga, ar plaušu funkcijas samazināšanos, tad tas vairs nav tik vienkārši. Es pacientiem skaidroju, ka iekaisums notiek ģenētiskā līmenī, aktivizējas atsevišķas gēnu grupas, kas palīdz uzturēt iekaisumu elpceļos. Sasniedzot noteiktu slieksni, šis iekaisums sāk izraisīt simptomus. Lietojot inhalējamos glikokortikoīdus, kas ir terapijas galvenā sastāvdaļa, mēs varam nomākt iekaisumu, bet, pārtraucot terapiju, viss atsākas. Pastiprinoties iekaisumam, parādās arī klīniskie simptomi. Par izārstēšanu runājot, vēlos pieminēt klīnisko pētījumu, kurš tika veikts ar pelēm. Tika īpaši selekcionētas peļu grupas, kurām ir tendence būt alerģiskām. Peles tika pakļautas alergēnu iedarbībai, visbiežāk – olbaltumam ovalbumīnam. Galu galā, veicot autopsiju un histoloģiski  izmeklējot elpceļus, pelēm tika atrastas tipiskās izmaiņas, kas ir raksturīgas astmai. Ja alergēna iedarbībai pakļautās peles pēc simptomu parādīšanās sāka ārstēt ar glikokortikoīdiem, simptomi izzuda, taču izmaiņas elpceļos likvidēt nebija iespējams. Šīs izmaiņas izveidojas aptuveni divu nedēļu laikā, un šobrīd nav pieejami līdzekļi, lai pēc tam tās izlabotu. Ja glikokortikoīdus dod brīdī, kad peli sāk provocēt, tad izmaiņas izdodas novērst, bet reālajā dzīvē to izdarīt nav iespējams. Tas ir vēl viens moments, kāpēc neizdodas astmu izārstēt pilnībā.

– Tātad astmu nevar izārstēt, bet var kontrolēt. Ko nozīmē kontrolēta astma?

– Tas nozīmē, ka pacientam nav astmas simptomu, nav fizisko aktivitāšu ierobežojumu. Nav elpas trūkuma, nakts astmas epizožu ar klepu, čīkstēšanu krūtīs, nav nepieciešami bronhus paplašinošie medikamenti. Šie ir galvenie astmas kontroles faktori. Ja pacientam novēro vienu vai divus faktorus no šī saraksta, tad var teikt, ka astma ir daļēji kontrolēta. Ja neizpilda 3–4 kritērijus, tad astma ir nekontrolēta.

– Kā pacients pats var pārliecināties, kāda ir viņa slimības gaita?

– Viņš var aizpildīt ACT testu. Tas sastāv no pieciem jautājumiem saistībā ar ikdienas aktivitāšu traucējumiem pēdējo četru nedēļu laikā. Tajā ir jautājumi par elpas trūkumu, par dažādiem citiem simptomiem, sēkšanu, klepu un tamlīdzīgi, par bronhu paplašinātāju lietošanas biežumu. Visbeidzot pacientam ir jānovērtē sava spēja kontrolēt slimību. Piedāvātie atbilžu varianti tiek novērtēti ar punktiem no viens līdz pieci. Viens norāda uz nopietnām problēmām, savukārt pieci ir ļoti labi. Kopumā testā iespējams saņemt 25 punktus, kas ir ideāli. Ja iegūts mazāk par 24, tad rezultāts uzskatāms par apmierinošu, bet zem 20 – par sliktu.

– Šis tests noteikti neaizstāj vizīti pie ārsta, jo pacients pats objektīvi nav spējīgs novērtēt savu veselības stāvokli.

– Tā ir. Piemēram, atnāk pacients ar mokošu klepu, sūdzas par elpas trūkumu, bet viņš nav lietojis nekādus inhalatorus un pat neapzinās, ka viņam ir astma. Šādam pacientam četri no pieciem testa jautājumiem šķitīs neadekvāti. Tādēļ tests noteikti neaizstāj vizīti pie ārsta.

– Vai tikai ārsta rekomendācijas nosaka konkrētā medikamenta lietošanas ilgumu un devu?

– Bieži pacients lēmumu pārtraukt lietot zāles pieņem pats. Protams, citi klausa un lieto zāles regulāri. Medikamentu nelietošanai var būt dažādi iemesli. Piemēram, pēc terapijas nozīmēšanas pacients nolemj, ka viņam pulverinhalators nepatīk, jo rodas balss aizsmakums vai kairinājums.  Bronhu paplašinātāji var izraisīt tādas blakusparādības kā uzbudinājums, tahikardija, roku trīce, un tādēļ zāles netiek lietotas. Ir ļoti svarīgi konstatēt visus šos faktorus, nekavējoties reaģēt un nozīmēt kādu citu inhalatoru, kuram nav minēto blakusefektu. Īpaši nozīmīga ir inhalatora lietošanas apmācība. Vispirms pacients apmeklē ārstu un pēc tam uzreiz dodas uz kādu blakustelpu, kur viņu pusstundas vai pat stundas garumā apmāca pareizi lietot inhalatoru. Vecākiem cilvēkiem un bērniem tas varētu būt ilgāks laika posms. Tas garantētu, ka pacients ir zinošs un pratīs izmantot terapiju, kas viņam ir nozīmēta. Pretējā gadījumā terapijai pozitīva rezultāta nebūs. Zāļu pareiza lietošana ir tikpat svarīga kā pareiza diagnoze un pareizas ārstēšanas nozīmēšana.

– Vai ir kāds universāls līdzeklis, kurš palīdzēs jebkuram astmas pacientam?

– Universāls līdzeklis būs jebkurš inhalējamais glikokortikoīds. Tikai situāciju sarežģī fakts, ka šiem medikamentiem nav tūlītēja simptomātiska efekta – tas parādās dažu dienu laikā. Līdz ar to pacientam varētu nerasties pārliecinošs iespaids par to iedarbīgumu. Kaut gan tieši inhalējamie glikokortikoīdi ir mainījuši cīņas ar astmu vēsturi, gluži kā antibiotikas mainīja cīņu pret infekcijām. No nāvējošas slimības astma ir kļuvusi viegli kontrolējama. Daudz labprātāk pacienti lieto kombinētos medikamentus, kuri rada tūlītēju efektu. Tajos ir apvienoti inhalējamie glikokortikoīdi ar bronhu paplašinātājiem. Lietojot šīs zāles, pacients ātri izjūt bronhus paplašinošu efektu, un tāpēc šo zāļu kombinācijas ir vispopulārākās. Šeit gan jāatzīmē, ka glikokortikoīdi būtu jālieto vairāk nekā kombinācijas, jo tās pacientam bieži vien nav nepieciešamas. Turklāt glikokortikoīdi izmaksās 2–3 reizes lētāk nekā kombinētie medikamenti. Tomēr gan Latvijā, gan visā pārējā Eiropā dominē kombinētie inhalatori.

– Kādi ir galvenie efektīvas terapijas iemesli?

– Es šo jautājumu pagriezīšu nedaudz citādi: kādi ir galvenie neefektīvas terapijas iemesli? Pirmajā vietā ir medikamenta nelietošana, otrajā vietā ir nepareiza zāļu lietošana, trešajā vietā ir cita slimība, kuru ārstē kā astmu, bet kura nepadodas šai ārstēšanai, ceturtajā vietā ir kāds īpašs astmas paveids. Atgriežoties pie jūsu uzdotā jautājuma, es teiktu, ka pats galvenais ir pareizi lietot inhalējamos glikokortikoīdus. Ar vai bez bronhus paplašinošiem līdzekļiem vai kādas citas kombinācijas, bet īstajā brīdī jālieto inhalējamie glikokortikoīdi.

– Ar kādiem izaicinājumiem jūs saskaraties ikdienā, ārstējot astmas pacientus?

– Pirmkārt, tie ir pacienti, kuriem ir sūdzības par ilgstošu klepu, bet, viņus pareizi izmeklējot un ārstējot, rezultāti ir pozitīvi. Otrkārt, pirmajās nedēļās, mēnešos pēc diagnozes noteikšanas pacienti cītīgi lieto zāles, bet pēc tam inhalatori tiek lietoti aizvien retāk. Ir arī situācijas, kad pacients pārtrauc to darīt vispār. Medikamentus ārsts ir ieteicis lietot 3–6 mēnešus, bet viņš to nedara. Tikt galā ar šo situāciju – tā ir problēma un liels izaicinājums visā pasaulē.

– Kādas ir jaunākās tendences astmas ārstēšanā pasaulē?

– Galvenokārt inovācijas ir saistītas ar pacientu līdzestības palielināšanu. Viens no veidiem, kā  to uzlabot, ir mobilās aplikācijas jeb drug reminder (zāļu lietošanas atgādinātājs) izveidošana. Doma ir izveidot tādu aplikāciju, kuras bāzes versijā pacientam tiktu atgādināts, kad jālieto inhalators. Tajā būtu pieejama arī izglītojošā informācija: pacients varētu ieiet jebkurā mājaslapā, lai noskatītos izglītojošus video par to, kā jālieto konkrētais inhalators, vai varētu iegūt informāciju par sezonālajām alerģijām. Diemžēl šāda aplikācija pašlaik ir pieejama tikai angliski un tiek izmantota ļoti ierobežoti. Ir doma ideju attīstīt tālāk un radīt nelielas elektroniskas ierīces, kas fiksē inhalatora nospiešanas brīdi un nosūta šo informāciju uz centrālo serveri. Ja mobilā aplikācija tikai atgādina par zāļu lietošanu no rīta un vakarā, šī ierīce atgādinātu pacientam par zāļu lietošanu, ja no inhalatora ilgāku laiku nav saņemts signāls. Ja signāls tiek saņemts, tad viss ir kārtībā un ierīce neko nesaka. Ja signāla nav, pienāk atgādinājums, ka jūs nelietojat sev izrakstītos medikamentus. Ir vēl kāda ļoti laba ideja. Pirmais (un galvenais) medikaments pacientam ir astmu kontrolējošais glikokortikoīds, otrs ir salbutamols (bronhu paplašinātājs), kuru lieto pēc vajadzības. Ja pacients pēkšņi sāk biežāk lietot inhalatoru numur divi, atpakaļ nāk trauksme, ka kaut kas ir jādara. Piemēram, ja bijušas sešas inhalācijas divas dienas pēc kārtas, ierīce nosūtīs ieteikumu doties pie ārsta. Ja divas dienas pēc kārtas ir 25 inhalācijas, varētu sekot ieteikums zvanīt uz numuru 112. Pusaudžiem vai bērniem šādas aplikācijas varētu instalēt arī vecāku telefonos, lai sekotu, vai viņu atvase pastiprināti nelieto salbutamolu. Iespēju šo piedāvājumu attīstīt ir ļoti daudz.