Komunikācijā jāizmanto mazas valsts priekšrocības

26. maijs, 2017

Toms Zvirbulis

Par to, vai slimnīcas ārstu un ģimenes ārstu komunikācija ir pietiekami labā līmenī, uz sarunu aicināju Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centra kardiologu, Rīgas Stradiņa Universitātes docentu Kārli Trušinski.

 

– Invazīvie kardiologi veic ļoti nozīmīgu darbu kardiovaskulāro pacientu ārstēšanā, tomēr tā ir tikai daļa pacienta aprūpes. Daudz vairāk laika pēc izrakstīšanas no stacionāra pacients pavada ģimenes ārsta aprūpē. Kā jūs vērtējat šī brīža situāciju Latvijā? Vai saikne starp ģimenes ārstu un kardiologu ir pietiekami cieša?

– Saikne ir tik cieša, cik ciešu mēs paši to veidojam. Es domāju, ka tieši kardiologiem ir izdevies nodibināt labas attiecības, labu kontaktu ar ģimenes ārstiem. Tas ir svarīgi divu apstākļu dēļ. Pirmkārt, procedūras un dažādas operācijas, kas pacientiem tiek veiktas, kļūst arvien sarežģītākas. Otrkārt, pacientu uzturēšanās laiks slimnīcā samazinās. Līdz ar to slimnīcas ārsts pacientu redz tikai īsu brīdi, kamēr ģimenes ārsts  seko pacientam līdzi gadiem, un ģimenes ārsta loma pacienta aprūpē tikai pieaug.

– Daudzās Eiropas valstīs ir vienota veselības informācijas sistēma, no kuras ģimenes ārsti saņem informāciju par sava pacienta akūtiem stāvokļiem, kad pacients tiek hospitalizēts un izrakstīts no stacionāra. Latvijā šādas sistēmas nav. Kā ģimenes ārsti saņem informāciju par savu pacientu, kurš tiek izrakstīts no stacionāra?

– Pacients izrakstoties saņem slimības vēstures izrakstu, kurā viss svarīgākais ir minēts. Ar to viņš dodas pie sava ģimenes ārsta. Kopīga datu sistēma, kad visi iesaistītie ārsti ar pacienta atļauju varētu piekļūt viņa izmeklējumu rezultātiem, protams, būtu ideāls risinājums. Pašlaik to bieži aizstāj sazvanīšanās. Vienota datubāze būtu ērta, bet, no otras puses, tikai izmeklējumu rezultāti vien bieži nesniedz patieso atbildi. Medicīnā ir tāds termins kā ārstu konsilijs. Šobrīd bieži tiek runāts par komandu. Es neesmu liels formālu ārstu konsiliju piekritējs, bet domāju, ka sadzīvē ir nepieciešama dzīva komunikācija starp speciālistiem, ģimenes ārstu un pacientu, lai atrastu konkrētajā situācijā labāko risinājumu.

– Tātad jūs uzskatāt, ka sistēma darbojas gana labi?

– Jā, es domāju, ka kardiologu sadarbība ar ģimenes ārstiem ir laba. Datubāze atvieglotu dzīvi pašam pacientam. Viņam nebūtu jākrāj izmeklējumu rezultāti un vienmēr jārūpējas par to, lai pie ārsta tos paņemtu līdzi. Ārsts vienkārši apskatītu pacienta failu datorā. Ja mēs runājam par medicīniska lēmuma pieņemšanu, tad ārstiem ir jāsazinās savā starpā, jo, risinot viena pacienta problēmas, mēs kaut ko uzzinām arī par nākamo aprūpējamo. Ārstiem ir jākomunicē pietiekami bieži, jo ne velti labākie rezultāti ir sasniedzami komandas darbā.

– Iedomāsimies situāciju, ka pacients ticis hospitalizēts ar akūtu koronāru sindromu. Viņam tas ir bijis ļoti liels pārdzīvojums. Īsā laikā pacientam veikti dažādi izmeklējumi un manipulācijas, doti dažādi medikamenti. Pēc izrakstīšanas no stacionāra pacientam, kurš pirms tam it kā bijis vesels, ir jālieto «sauja» tablešu. Vai jūs uzskatāt, ka ir adekvāti atbildību par pāreju no sekundārās uz primāro aprūpi uzvelt tikai pacienta plecos?

– Es nepiekrītu, ka atbildība ir uzvelta tikai uz pacienta pleciem. Akūts koronārs sindroms parasti nāk kā zibens spēriens no skaidrām debesīm. Pacientam tas ir šoks, un ārstiem ir jābūt saprotošiem. Cilvēks vakar bija vesels, šodien viņš ir slims, un jūs nevarat gribēt, lai viņš rīt būtu pilnīgi gatavs sākt lietot medikamentus bez jebkādiem sīkākiem paskaidrojumiem. Mūsu uzdevums ir runāt ar pacientu, izskaidrot, rūpēties, lai viņš saņemtu nepieciešamo ārstēšanu, bet arī dot pacientam laiku. Ārsts neatstāj slimnieku vienu ar viņa problēmu. Tas būtu slikts mūsu darba rādītājs. Arī izrakstot pacientu mājās no slimnīcas, ir jānotiek sarunai, viņam ir jāizskaidro situācija, jāatbild uz jautājumiem un jādod padoms, kā rīkoties turpmāk. Līdzīga saruna pacientam būs ar ģimenes ārstu. Tas dod viņam iespēju vienmēr saņemt atbildes uz jautājumiem, kas rodas laika gaitā. Laimīgā kārtā, pateicoties modernām ārstniecības metodēm, un šeit es gribētu pieminēt jaunākās paaudzes zālēm pildītos stentus, akūta koronāra sindroma gadījumā (tautā saukts par miokarda infarktu) ir iespējams būtiski uzlabot prognozi. Mēs pacientam bieži vien sakām: «Jums bija problēma, mēs to atrisinājām labākajā iespējamajā veidā. Tagad jums ir jālieto zāles, lai kaut kas tāds neatkārtotos un lai stents asinsvadā piepeši neslēgtos.» Jūs teicāt «sauja» zāļu. Godīgi sakot, es esmu pret zāļu saujām. Zāles jāiesaka nevis daudz, bet precīzi. Ārsta pienākums ir izskaidrot pacientam, kuri medikamenti viņam ir noteikti nepieciešami, bet kuri – nē. Ja mēs pacientam divas nedēļas, mēnesi, pusgadu pēc akūta koronāra sindroma jautājam, kā viņš jūtas, un saņemam atbildi, ka viņš jūtas atstāts viens, tad sekundārās profilakses ziņā pēc miokarda infarkta kaut kas nav kārtībā. Kādam ir pietrūcis laika ar pacientu runāt, bet tā nedrīkstētu būt. Pacientam ir jājautā un ārstiem ir jāstāsta. Mēs līdzīgās situācijās sniedzam vienu un to pašu informāciju, bet cilvēki ir ļoti dažādi. Vienam ar to pietiks, bet citam vajag zināt vairāk, un es aicinu pacientus jautāt! Mēs vienmēr izstāstām, kāda ir problēma un kā mēs to varētu risināt.

– Kāds tam varētu būt iemesls, ka pacienti uzdod tik maz jautājumu? Informācijas trūkums, bailes?

– Pacientu interese par savu veselību un izglītības līmenis ārstēšanas procesā ir svarīgs. Ārstēšanas metodēm kļūstot sarežģītākām, arī pacientam ir vairāk jāiesaistās un jāsaprot, ko mēs darām. Ja jūs interesējaties par savu veselību, sekojat līdzi, jautājat, ārstēšanas rezultāts noteikti būs labāks nekā tad, ja jūs neliekaties par to ne zinis. Iemesls savā ziņā sakņojas padomju gados pieredzētajā, kur ārsts pat kādreiz varēja neteikt pacientam diagnozi. Tagad tas viss ir mainījies.

– Daudz tiek runāts par to, ka invazīvie kardiologi ir ļoti noslogoti. Ne vienmēr ārsts var veltīt pietiekami daudz laika, lai ar pacientu izrunātu aktuālos jautājumus, kas saitīti ar ārstēšanu pēc stacionāra. Vai, jūsuprāt, būtu vērts pacientu izglītošanā iesaistīt kardioloģijas māsas. Varbūt jums ir vēl kādas idejas, kā uzlabot pacienta zināšanu līmeni un likt saprast, cik nozīmīga ir aprūpe pēchospitālajā etapā?

– Salīdzinot ar Rietumeiropas valstīm, ar ārsta atbalsta personālu pie mums ir ļoti slikti. Māsas un ārstu palīgi var ļoti būtiski atslogot ārsta darbu, neapdraudot ārstēšanas procesa kvalitāti. Mums ir par maz arī sekretāru, medicīnas tehniķu. Tas noteikti ir virziens, ko uzlabot.

– Raugoties no finansiālās puses, stacionārā veikto manipulāciju izmaksas bieži vien mērāmas vairākos tūkstošos. Ja pacients pēc izrakstīšanas no stacionāra laikus nesaņem nepieciešamo aprūpi, atkārtotas saslimšanas risks vairākkārt palielinās. Iznāk tā, ka stacionārā veiktā aprūpe bijusi veltīga, turklāt, nonākot stacionārā atkārtoti, izmaksas ir vēl augstākas. Kam būtu jāuzņemas atbildība par šādu situāciju? Kā to varētu vērst par labu?

– Pacientam, kurš ir ārstējies slimnīcā ar akūtu koronāro sindromu, tuvākajās dienās pēc izrakstīšanās ir jāiet pie ģimenes ārsta. Viens no galvenajiem iemesliem – informēt savu ārstu un nepārtraukt medikamentozo terapiju. Līdz ar to piekļuve ģimenes ārstam ir svarīgs jautājums. Normālā situācijā ģimenes ārstam jau būtu jāzina, ka viņa pacients atrodas slimnīcā. Šķiet, nebūtu par daudz prasīts, ja pacienta slimības izraksts brīdī, kad viņš to saņem, elektroniski nonāk arī ģimenes ārsta e-pastā. Ārsts, no rīta atnākot uz darbu, redz, ka vakar pēcpusdienā no slimnīcas ir izrakstīts viņa pacients. Tad, kad šis pacients stāv pie ārsta kabineta durvīm, ārsts jau zina visu par viņa slimību, un ir nepieciešamas 20 minūtes, lai apspriestos par zālēm un iedotu receptes. Runājot par sakariem, pašlaik tas lielā mērā ir atkarīgs no pacienta – kā viņš to organizēs. Tomēr nevajag problēmu pārāk saasināt. Es neesmu dzirdējis, ka ģimenes ārsts nebūtu pieņēmis pacientu pēc izrakstīšanās no slimnīcas.

– Kā rīkoties, ja pacients tiek izrakstīts pirms brīvdienām, piemēram, piektdienas vakarā, un divas dienas ģimenes ārstu satikt nav iespējams?

– Mūsu prakse ir tāda, ka mēs pacientam zāles noteikti iedosim līdzi. Cits variants nav iespējams, vienīgi, ja arī slimnīcas ārstiem atļautu izrakstīt kompensējamo zāļu receptes. Tas ir vēl viens jautājums, ko varētu risināt. Kāpēc sertificēts slimnīcas ārsts nedrīkst saviem pacientiem izrakstīt kompensējamās zāles?

– Vai pacients arī ambulatorajā ārstēšanās periodā nāk uz slimnīcu, lai pārbaudītu savu veselības stāvokli?

– Mēs pacientiem piedāvājam iespēju 3–6 mēnešus pēc akūta koronāra sindroma vai stenta implantācijas nākt uz kontroles veloergometriju. Vizītes laikā mēs konsultējam, kā pareizi lietot zāles, noskaidrojam, vai pacienti to dara pareizi un vai nav nepieciešamas korekcijas.

– 2012. gadā tika veiktas izmaiņas kompensējamo medikamentu nozīmēšanā. Ņemot vērā šobrīd pastāvošos ierobežojumus, vai ģimenes ārsts vienmēr pacientam var nozīmēt jūsu rekomendēto terapiju? Vai tas ietekmē pacienta aprūpes kvalitāti?

– Nedrīkst jaukt kompensācijas noteikumus ar pacienta ārstēšanas vadlīnijām. Tas ir ļoti būtiski. Pašlaik Latvijā daudzas ārstēšanā svarīgas zāles vēl netiek kompensētas. Tas ir skumji. Īpaši situācijā, kad mēs it kā taupām pacientu naudu, liekot viņiem visos gadījumos sākt ārstēties ar lētākajām zālēm. Kāpēc, pateicoties ietaupītajam, mēs nevarētu iekļaut kompensējamo kardioloģisko medikamentu sarakstā arvien jaunas zāles? Un mani arī izbrīna sauklis: «Ārstējies nepārmaksājot!» Man kā ārstam gandrīz būtu jākaunas par to, ka es gribu savu pacientu ārstēt ar oriģinālajiem medikamentiem, kas diezgan likumsakarīgi ir arī dārgāki. Oriģinālzāles nav tas pats, kas ģenēriskās zāles. Oriģinālzāļu efekts ir pierādīts daudzu tūkstošu pacientu pētījumos. Ģenērisko zāļu efektivitāte ir jāizpēta 30–40 veselu cilvēku organismā, un to efekts drīkst svārstīties no 80–125%. Ģenēriskajām zālēm vienmēr būs sava vieta, jo pacientu izvēle bieži būs saistīta ar cenu. Ne visi pacienti var atļauties oriģinālzāles, ne visi varbūt tās arī izvēlēsies. Tomēr pacientam ir jādod izvēles brīvība. Pašlaik, ja ārsts un pacients izvēlas oriģinālzāles, pacientam ir jāmaksā pilna cena. Uzskatu, ka pareizi būtu pie vienas diagnozes visiem kompensēt medikamenta bāzes cenu, bet tiem, kas izvēlas oriģinālzāles, atļaut piemaksāt, neatņemot kompensāciju.