31. maijs, 2017
Toms Zvirbulis
Saskarties ar akūtu koronāru sindromu iespējams katram no mums. Ja ne tiešā veidā, tad ar to var saslimt kāds mums tuvs cilvēks. Par to, kā tikt galā ar šo slimību, kā sevi disciplinēt pareizi lietot zāles un kādi medikamenti mums ir pieejami, uz sarunu aicinājām ģimenes ārsti Ligitu Vulfu.
– Jums kā ģimenes ārstei ir jāuzņemas liela atbildība par sirds slimnieku aprūpi. Jums slimība ir laikus jādiagnosticē, jānosūta pacients pie attiecīgajiem speciālistiem, kā arī jāaprūpē slimnieks pēc iznākšanas no slimnīcas. Ņemot vērā ierobežojumus valsts kompensējamo medikamentu izrakstīšanā, vai jūs vienmēr varat pacientam nodrošināt stacionārā noteikto terapiju?
– Varbūt ne vienmēr tieši tā, kā ir noteikuši kardiologi, bet vienmēr ir iespējams atrast kompromisu. Manuprāt, saistībā ar ierobežojumiem situācija nav tik kritiska. Jā, mēs ne vienmēr izrakstīsim oriģinālos preparātus tā iemesla dēļ, ka pacients tos nevar atļauties nopirkt, bet gana labu alternatīvu mēs atradīsim noteikti.
– Tātad jūs neesat no tiem speciālistiem, kuri ģenēriskās zāles vērtē zemāk nekā oriģinālmedikamentus?
– Es varētu piekrist tam, ka oriģinālzāles ir labākas, taču ir liels BET. Viena lieta ir tas, ko raksta vadlīnijās un kā ārstēšana jāveic pēc visiem priekšrakstiem, pavisam cita – ko cilvēks var atļauties. Mēs pacientus motivējam pirkt šīs zāles, bet, ja medikamenti ir jālieto ilgstoši, tad var rasties sarežģījumi. Tādā gadījumā, ja man ir jāizvēlas, vai pacients lieto ģenēriskās zāles, vai nelieto neko, es pacientam izrakstīšu alternatīvās zāles.
– Austrumu slimnīcas Sirds un asinsvadu slimību klīnikas vadītājs dr. Artis Kalniņš uzsver, ka naudas trūkums nav arguments, lai pacients nevarētu iegādāties izrakstītos medikamentus, bet tajā pat laikā nopirktu cigaretes. Vai jums nākas saskarties arī ar šādām situācijām?
– Ir daļa pacientu, kuri nav gatavi zālēm tērēt lielus līdzekļus, un šeit ļoti svarīga ir motivācija. Ja pacients uzskata, ka viņam kaut kas ir jāiegulda savā veselībā, tad viņš naudu atradīs. Ja ne pats, tad viņam var palīdzēt bērni, radinieki vai kāds cits tuvs cilvēks. Smēķētāji ir īpaša pacientu kategorija, kuriem svēto smēķi nedrīkst aiztikt.
– Kā jūs rīkojaties, ja speciālistu nozīmēto terapiju valsts neapmaksā, apmaksā daļēji vai tikai uz notiektu laiku?
– Patiesību sakot, situācija nav tik traka, un, ja mēs runājam par akūta koronārā sindroma pacientiem, kuri tiek izrakstīti no stacionāra, manuprāt, viņi saņem adekvātu terapiju valsts apmaksātās ārstēšanas ietvaros. Cits jautājums ir par to, kas notiek vēlāk, vai pacients ir gatavs ārstēšanos turpināt. Bet situācija pēc izrakstīšanās no stacionāra noteikti nav tik traģiska, kā mums to pasniedz.
– Ja terapiju tomēr nākas mainīt, vai jūs pacientam izskaidrojat iespējamās sekas?
– Noteikti. Es pacientam pastāstu par blakusparādībām, par to, ka jaunais medikaments var nedot tik labu efektu kā iepriekšējais. Pacientam viss tiek paskaidrots.
– Kā pacienti reaģē uz šo informāciju?
– Tas ir atkarīgs no pacienta. Ir tādi, kuri tomēr pērk dārgāko medikamentu, un tādi, kuri var atļauties tikai lētāko.
– Kuru pacientu ir vairāk – tādu, kas izvēlēsies dārgāko vai lētāko ārstēšanu?
– Es teiktu, ka vairāk ir pacientu, kuri izvēlēsies dārgāko ārstēšanu, ieguldot līdzekļus savā veselībā. Mums gan daudz laika ir jāpatērē, izglītojot pacientus par to, kā viņu izvēle ietekmēs ārstēšanos. Daļa pacientu sevi «atnes» pie ārsta ar domu – dari ar mani, ko gribi, un es tam piekritīšu. Tāpēc ir ļoti svarīgi pacientu iesaistīt ārstēšanas procesā.
– Vai, jūsuprāt, pacients vienmēr uzzina par labāko iespējamo ārstēšanu un viņam tiek piedāvātas izvēles iespējas? Vai ir arī gadījumi, kad pacientam tiek nozīmēti valsts kompensētie medikamenti, kuri ne vienmēr sniedz labāko ārstēšanu, nemaz neinformējot slimnieku par iespējamajām alternatīvām? Vai, pēc jūsu domām, tas ir ētiski?
– Manuprāt, pacientam tiek izstāstīts par visiem ārstēšanas variantiem, gan stacionārā, gan pie ģimenes ārsta. Neizstāstīt, protams, nav ētiski, jo cilvēkam ir jāzina, kādas ir iespējas un kādas ir alternatīvas, ja viņš nevar atļauties labāko.
– Vai jūs informācijas apmaiņas līmeni starp speciālistiem un ģimenes ārstiem uzskatāt par pietiekami augstu?
– Kardiālie pacienti prasa īpašas rūpes, ja viņi ir saņēmuši invazīvo terapiju. Mūsu uzdevums ir pacientu uzmanīt, lai viņš izpildītu visas stacionārā sniegtās rekomendācijas. Ja mēs kaut ko vēlamies mainīt, tad tas vienmēr notiek saskaņā ar ārstēšanas vadlīnijām vai kontaktējoties ar kardiologu, jo mēs visi darām vienu darbu. Šajā ārstēšanas posmā ģimenes ārstam ir jāuzrauga pacients, lai viņš nesabojā to labo darbu, kuru ir veicis invazīvais kardiologs. Lai viņš lieto medikamentus, maina savu dzīvesveidu.
– Vai ģimenes ārstam būtu jāpiedāvā pacientam alternatīva ārstēšana, ja viņš uzskata, ka stacionārā noteiktā terapija nav labākā šim pacientam. Piemēram, pacientam ir nozīmētas kādas vecākas paaudzes zāles, jo stacionāra ārsts ir pieļāvis, ka pacients nevarēs iegādāties mūsdienīgākus medikamentus?
– Man ir jāteic tā, ka es neesmu redzējusi tāda veida rekomendācijas no stacionāriem, kur tiek izrakstītas nemodernas, vecākas zāles. Drīzāk problēma ir tāda, ka pacients speciālistam nav kaut ko izstāstījis līdz galam, un man ir jākoriģē ārstēšana tā iemesla dēļ, ka viņam ir daudzas blakussaslimšanas. Nekad nav tā, ka pacientam ir tikai viena slimība, fonā var būt diabēts, onkoloģiskas saslimšanas utt., un viņam ir jālieto ļoti daudz medikamentu. Tad arī sākas korekcijas.
– Vai jūsu praksē ir bijuši gadījumi, kad pacients zina savu terapiju, bet to vienkārši neievēro? Kā jūs ar šādiem pacientiem cīnāties?
– Mūsu pienākums nav cīnīties, mēs varam tikai izglītot un motivēt. Protams, tādi cilvēki ir. Viņi zāles izdzer kā antibiotiku kursu, pēc kura šķiet, ka viss ir kārtībā. Parasti gan līdz nākamajai akūtajai epizodei.
– Tādā gadījumā varbūt ir svarīgi pacientiem uzsvērt to, ka nākamā epizode būs daudz smagāka un arī izmaksas būs lielākas.
– Jā, bet tā ir katra paša izvēle, ko cilvēks dara ar sevi un savu veselību. Protams, mēs varam viņam stāstīt un skaidrot, bet aiz rokas nevienu neturēsi. Tā ir arī atbildība ne tikai pret sevi, bet arī pret saviem tuviniekiem, speciālistiem, kuri viņu ārstēja un galu galā pret valsti, kura sedza ārstēšanās izdevumus, ja runājam par invazīvām kardioloģiskām manipulācijām.
– Varbūt vajag piesaistīt radiniekus, ar kuru palīdzību pacientu «nostādīt uz pareizajām sliedēm»?
– Ja es redzu, ka cilvēks rīkojas pilnīgi apzināti, un tas ir viņa pārdomāts, izsvērts lēmums, ko vairs līdzēs radinieki? Ja tas ir cilvēks gados vai pacienta spriest spēja ir ierobežota, tad, protams, radinieki tiek piesaistīti.
– Izrakstoties no stacionāra, pacientam tiek izrakstīti vairāki medikamenti. Tie visi ir svarīgi, bet pacientiem, kuriem veikta koronārā stenta implantācija, nelietojot nepieciešamos medikamentus, tiek apdraudēta dzīvībā. Vai pacienti ir pietiekami izglītoti par katra medikamenta svarīgumu? Vai nepastāv iespēja, ka lēmums par atsevišķu medikamentu lietošanu vai nelietošanu tiek pieņemts aptiekā pie letes?
– Aptiekā pie letes tiek pieņemti daudzi lēmumi, bet šo medikamentu lielo nozīmi es uzsveru vienmēr. Arī stacionārā pacientiem ir izstāstīts, ka bez tiem tiešām nevar iztikt, tas ir tāpat kā elpot. Šie medikamenti nevar būt tie, par kuru lietošanu mēs izlemjam brīdī, kad ieraugām, cik tie maksā.
– Ņemot vērā ierobežotos līdzekļus veselības aprūpei, mēs nevaram cerēt uz strauju valsts līdzmaksājumu pieaugšanu mūsdienīgai pacientu ārstēšanai. Kā jūs ieteiktu rīkoties pacientam un ārstam, lai katrā individuālā gadījumā pieņemtu labāko lēmumu, kurš sniegtu labāko rezultātu?
– Runājot par medikamentiem, kurus lieto pēc stentu implantēšanas, valsts tos apmaksā gada garumā. Pēc gada jautājums paliek «karājamies gaisā». Pērkam paši – nepērkam, dzeram zāles vai tomēr nedzeram. Šis diemžēl vēl arvien ir neatbildēts jautājums. No valsts puses tā ir visnotaļ tuvredzīga domāšana, jo pacienta ārstēšanā ir ieguldīti pietiekami lieli līdzekļi, taču nebūs tā, ka cilvēks gada laikā kļūs vesels. Tie ir hroniski pacienti, kuriem medikamenti tādā vai citādā kombinācijā ir jālieto visu mūžu. Līdz ar to pēc gada, kura laikā cilvēks ir mobilizējies, lietojis zāles, izveidojas sarežģīta situācija. Tā noteikti ir novirzīšanās no labas ārstēšanas ceļa.
– Visbeidzot, kā izglītot pacientu, lai viņš zāles tiešām lietotu un atkārtoti nenonāktu uz operāciju galda?
– Katram pacientam ir jāstāsta tā, lai vārdi būtu saprotami tieši viņam. Vīriešiem ļoti patīk, ja viņiem situāciju izskaidro ar tehnisku piesitienu, kā mašīnai: ja kaut kas ir aizsērējies un neko nedarīs, tad būs slikti. Sievietēm ir jāskaidro emocionālāk. Nav vienas shēmas. Pirmkārt, es uzsveru, ka zāles ir jālieto, jo, to nedarot, viss darbs un līdzekļi būs vējā. Otrkārt, zāļu nelietošana var izraisīt recidīvu. Cilvēks saprot, ka sirds ir svarīgs orgāns un atbild par visu. Ja tā sadumposies un saies grīstē, var būt tiešām lielas «ziepes».