7. decembris, 2017
Sarma Zvirbule
Par dažādām ārstniecības metodēm išēmiskā insulta novēršanai, to priekšrocībām un trūkumiem runājam ar Latvijas Kardioloģijas centra kardiologu Aināru Rudzīti.
– Ar ko pirmām kārtām ir bīstama mirdzaritmija, kas ir visplašāk izplatītā aritmija pasaulē?
– Vislielākā nelaime ir nevis pati mirdzaritmija, bet kardioemboliskas komplikācijas, to vidū išēmisks kardioembolisks insults. Cilvēks parasti nemirst no mirdzaritmijas. Ja slimību neārstē, var gan attīstīties sirds mazspēja, bet galvenais mirstības iemesls pacientiem ar ātriju fibrilāciju ir išēmisks insults.
– Kāpēc tā? Kas notiek sirdī mirdzaritmijas gadījumā?
– Kad sākas ātriju fibrilācija jeb mirdzaritmija, priekškambaris vairs aktīvi nesaraujas. Asins plūsma priekškambaros un sevišķi kreisā priekškambara austiņā palēninās. Austiņa pēc savas uzbūves ir daļēji noslēgts rezervuārs, šaura, iegarena struktūra. Asins plūsma arī normālos apstākļos tajā ir mazāka nekā citur priekškambarī. Mirdzaritmijas laikā asinis tur uzkrājas, virpuļo, bet nekustas aktīvi iekšā un ārā. Vairāk izdalās arī iekaisuma faktori. Var veidoties endotēlija bojājums. Tas viss veicina trombu veidošanos. Atjaunojoties normālam sirds ritmam, kad austiņa atkal sāk periodiski sarauties, tā šo trombu var izgrūst ārā kreisajā priekškambarī, no kurienes tas nokļūst kambarī, aortā un galvas smadzeņu artērijās, vai arī rokās, kājās. Parasti smagākā komplikācija veidojas, ja trombs nokļūst galvas artērijās. Tiek nosprostota asinsrite kādā no artērijām, un attīstās išēmisks insults.
Ir zināms, ka apmēram 90% gadījumu trombi veidojas tieši kreisā priekškambara austiņā. Savas uzbūves dēļ tā ir ļoti labvēlīga vide, lai asins formelementu stagnācijas rezultātā veidotos trombi.
– Ar ko parasti sāk mirdzaritmijas pacientu ārstēšanu?
Foto: Imants Prēdelis
– Svarīgākie medikamenti ir antikoagulanti – netiešas vai tiešas darbības –, kas kavē trombu veidošanos. Pēc vadlīnijām pirmās rindas medikamenti ir jaunie perorāli lietojamie tiešas darbības antikoagulanti. Taču Latvija ir viena no dažām valstīm Eiropā, kur valsts jaunos antikoagulantus nekompensē. Tāpēc mēs joprojām lietojam arī gadu desmitiem zināmo netiešo antikoagulantu varfarīnu. Izrakstot zāles, mēs runājam ar pacientu, vai viņš var atļauties tās pirkt. Ja nevar, tad ir jānozīmē varfarīns. Taču šī medikamenta lietošana ievērojami paaugstina asiņošanas risku. Ja pacientam ir klīniski nozīmīga asiņošana uz antikoagulantu lietošanas fona, tad zāļu lietošana ir jāpārtrauc. Kā alternatīvu šādos gadījumos var piedāvāt kreisā priekškambara austiņas mehānisku slēgšanu ar oklūderu.
– Ar ko atšķiras tiešas un netiešas darbības antikoagulanti?
– Netiešie antikoagulanti darbojas kā K vitamīna antagonisti. Tie darbojas aknās un kavē K vitamīna atkarīgo asinsreces faktoru sintēzi. Tāpēc asinis kļūst šķidrākas. Tiešas darbības antikoagulanti darbojas tieši uz asins faktoriem, kavējot trombu veidošanos. Jaunajiem tiešas darbības medikamentiem ir mazāk blakusparādību, salīdzinot ar varfarīnu, mazāka mijiedarbība ar pārtiku, retāka mijiedarbība ar citiem medikamentiem. Ir prognozējamāks efekts. Pasaulē ir pierādīts, ka šie medikamenti ir labāki, taču tie ir arī dārgāki.
– Lietojot varfarīnu, pacientam ir jāpārbauda asins recēšanas ātrums. Kāpēc un cik bieži?
– Liela varfarīna problēma ir tā, ka deva katram pacientam ir ļoti individuāla, atkarīga no aknu metabolisma, lietotās pārtikas, turklāt medikamenta lietošana ir ļoti stingri jākontrolē, darbības efektu regulāri novērtējot pēc INR (International Normalized Ratio – Starptautiskais normalizētais indekss) rādītāja asins plazmā. INR raksturo asins šķidruma pakāpi jeb šajā gadījumā varfarīna darbības efektivitāti. Uzsākot terapiju, pārbaudes jāizdara divas reizes nedēļā. Tad, kad ir sasniegts mērķa INR – no 2–3 – un pacientam iedarbīgā deva atrasta, to dara vienu reizi mēnesī. Terapija ir pietiekami lēta, bet tā ir saistīta ar daudzām blakusparādībām, to vidū gan asiņošanu, gan nepietiekamu zāļu efektivitāti. Jāpiebilst, ka cilvēkiem, kuri nelieto šīs zāles, INR parasti ir ievērojami zemāks – no 0,9–1,2.
Jaunajiem medikamentiem ir cits darbības mehānisms, tāpēc INR pārbaudīt nevajag. Arī devas visiem pacientiem ir pārsvarā vienādas.
– Mirdzaritmijas ārstēšanā izmanto ne tikai medikamentus, bet arī citas metodes – elektrisko kardioversiju (elektriska izlāde, kurā izmanto defibrilatoru) un katetrablāciju. Kādos gadījumos izvēlas kreisā priekškambara austiņas slēgšanu?
– Katetrablācijas efektivitāte mirdzaritmijas gadījumā ir 60–80%. Tātad ne vienmēr izdodas sasniegt vēlamo efektu, un pacientam vienalga jāturpina lietot antikoagulanti. Turklāt pēc ablācijas pusgadu noteikti ir jālieto asinis šķidrinošie līdzekļi. Arī jaunās paaudzes antikoagulantiem mēdz būt blakusparādības, no kurām visbiežākā un nopietnākā ir asiņošana. Ja asiņošanu nav iespējams kontrolēt, ja tā ir dzīvībai bīstama, bet pacientam tik un tā ir jāturpina trombembolijas (insulta) profilakse, tad kā alternatīvu var piedāvāt kreisā priekškambara austiņas slēgšanu. Pēc procedūras antikoagulanti vairs nebūs jālieto, jo ir novērsta riska faktora iedarbība.
Ir zinātniski pierādīts: jo vecāks ir pacients, jo lielāks gan išēmiska, gan hemorāģiska insulta risks. Viņiem kā svara kausos ir jābalansē starp ieguvumiem no antikoagulantu lietošanas un asiņošanas risku. Šiem pacientiem austiņas slēgšana ir ļoti laba alternatīva.
– Cik bieži Latvijā izmanto kreisā priekškambara austiņas slēgšanu?
– Diemžēl pārāk maz. Gadā tie ir 5–7 pacienti. Ņemot vērā statistiku par pacientiem, kuriem antikoagulantu terapija nav efektīva, tie varētu būt vismaz 50 pacienti gadā. Vēl pētījumos ir konstatēts, ka apmēram 20% pacientu 2–3 gadu laikā antikoagulantu terapiju pārtrauc, lai gan mirdzaritmijas pacientiem, sevišķi vecumā virs 65 gadiem, antikoagulanti ir jālieto visu mūžu, ja vien katetrablācija nav bijusi efektīva. Pārtraucot lietot antikoagulantus, viņš sevi pakļauj ļoti lielam insulta riskam.
Pacienti un pat ārsti maldās, domājot, ka antikoagulantus var aizvietot ar aspirīnu vai citiem antiagregantiem. Tas nav pieļaujams. Insulta risku daudz, daudz vairāk samazina antikoagulanti.
– Kāpēc ārsti tādā gadījumā izraksta aspirīnu?
– Tāpēc, ka nereti kombinējas koronārā sirds slimība (sirds asinsvadu slimība) ar mirdzaritmiju. Koronārās sirds slimības gadījumā aspirīna izrakstīšana ir normāla prakse, jo antiagreganti samazina infarkta risku, taču insulta risku pie mirdzaritmijas tie faktiski nesamazina. Trombu veidošanās mehānismi šīm abām diagnozēm ir atšķirīgi. Protams, ja asinsvadā nesen ir ievietots stents, tad antiagreganti ir jālieto. Ja pacientam turklāt vēl ir mirdzaritmija, tad ir jālieto arī antikoagulanti. Tātad viņam asiņošanas risks ir daudz lielāks. Tāpēc ārsti nelabprāt šos medikamentus nozīmē, tā pakļaujot savu pacientu insultam. Gadījumos, kad ir jālieto gan antiagreganti, gan antikoagulanti, arī varētu slēgt austiņu, un pacients turpinātu tikai antiagregantu terapiju, kā to dara pie asinsvadu slimībām.
– Kā notiek austiņas slēgšanas procedūra?
– To veic vispārējā narkozē. Caur cirkšņa vēnu sirds labajā priekškambarī ievada katetru un rentgena un ehokardiogrāfijas kontrolē punktē priekškambaru starpsienu. Caur to ieiet kreisajā priekškambarī un austiņā ievieto īpašu slēdzējierīci jeb oklūderu. Tas paliek austiņā uz visiem laikiem. Operācija ilgst apmēram stundu.
Vismaz pusgadu pēc procedūras pacientam ir jālieto aspirīns. Pēc tam, ja ir ļoti augsts asiņošanas risks, pacients nelieto neko. Tomēr visbiežāk aspirīns jālieto visu mūžu.
– Latvijā austiņas slēgšanas procedūras veic no 2010. gada. Cik pa šiem sešiem gadiem ir bijušas operācijas?
– Diemžēl nav pārāk daudz – 35. Lai gan arī ar šo mazo skaitu mēs esam līderi Baltijas valstīs, jo Igaunijā un Lietuvā to dara vēl mazāk. Valsts šīs procedūras pacientiem apmaksā.
– Cik izmaksā vienas austiņas implantēšana?
– Austiņas implantēšana valstij izmaksā 5500 eiro. Bet, tā kā pacienti pēc tās var pārtraukt lietot antikoagulantus, austiņas implantēšana ir izmaksu efektīva. Šobrīd pacients par jaunajiem antikoagulantiem gadā samaksā apmēram 800 eiro. Tātad nepilnos septiņos gados austiņas implantācija atmaksājas. Taču pie mums ir pierasts rēķināt tikai tūlītējos izdevumus, nedomājot ilgtermiņā. Tomēr vajadzētu parēķināt, cik izmaksātu ar šīs operācijas palīdzību novērstās komplikācijas, par cik samazinās hospitalizāciju skaits, invaliditātes. Tas netiek rēķināts. Tad jau mēs varam teikt, ka lētāk ir nomirt.
– Vai, plānojot slimnīcas budžetu jaunam gadam, tajā tiek ierēķināta arī nauda attīstībai, jaunu ārstniecības metožu ieviešanai?
– Atbildot uz šo jautājumu, es vispirms gribētu teikt paldies profesoram Andrejam Ērglim. Pateicoties mūsu centra vadītāja iniciatīvai, mēs attīstām daudzas nozares. Bet pareizāk būtu, ja līdzekļus inovācijām piešķirtu valsts. Mēs esam universitātes slimnīca, vadoša slimnīca. Mums ir jānodrošina zinātniskā izaugsme, jaunu metožu, tehnoloģiju ieviešana. Tāpēc būtu vajadzīga atsevišķa budžeta pozīcija inovāciju ieviešanai. Arī pašlaik mēs daudzās pētniecības jomās esam vadošie pasaulē, bet tas ir uz iekšējo rezervju rēķina.
Mums ir jāattīsta dažādas programmas. Ne jau visu var sasniegt pētniecības rezultātā. Minēšu kaut vai transkatetrālu aortas vārstuļa implantāciju. Latvijā to veic no 2009. gada. Mums ir ļoti labi rezultāti, labāki nekā, piemēram, Vācijā, kur pacientu 30 dienu mirstība pēc operācijas ir 2–3%. Mums ir 0% pēdējā gada laikā. Taču, lai nodrošinātu šīs invazīvās metodes pieejamību augsta ķirurģiska riskam pacientiem, mums nākas izmantot savus iekšējos resursus. Vēl arvien turpinās cīņa ar Nacionālo veselības dienestu par to, lai šai metodei piešķirtu atsevišķu finansējumu. Galvenais iemesls – šī metode ir samērā dārga. Taču runa ir par cilvēku dzīvību un veselību, un mūsu rezultāti ir pārliecinoši. Pasaulē šāda diskusija jau sen ir beigusies. Vācijā pašlaik transkatetrālu aortas vārstuļa implantāciju skaits divas reizes pārsniedz ķirurģiskās implantācijas. Ir pierādīts, ka transkatetrālai aortas vārstuļa implantācijai ir labāki rezultāti, mazāk komplikāciju, mazāka mirstība. Pasaulē arvien vairāk cenšas izmantot invazīvās procedūras. Agri vai vēlu mēs arī līdz tam nonāksim. Tā nav mediķu problēma, ka mēs dažreiz atpaliekam, tā ir valsts problēma. Kā saka profesors Ērglis, tad pasaulē brīnās, ka ar tādu finansējumu mēs varam sasniegt tik labus rezultātus. Valstij vajadzētu ar to lepoties un tomēr atrast veidu, kā palielināt finansējumu, lai mēs turpinātu augt. Mums ir potenciāls.