21. novembris, 2017
Ilze Austruma
Par kardiovaskulāro slimību ārstēšanu runājam ar Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centra kardiologu, dr. med. Kārli Trušinski.
– Kardiologi veic ļoti nozīmīgu darbu kardiovaskulāro pacientu ārstēšanā, tomēr tā ir tikai daļa pacienta aprūpes. Cik nozīmīga ir adekvāta pacienta ārstēšana pēc izrakstīšanas no stacionāra, kad pacients nonāk ģimenes ārsta aprūpē?
– Es teiktu, ka ārstēšana šodien ir pat ļoti laba. Te jāpateicas ciešai sadarbībai starp slimnīcu speciālistiem un ģimenes ārstiem, kas savukārt nodrošina pacientu ārstēšanu pēc izrakstīšanās no stacionāra. Mēs gan sazināmies privāti pa tālruni, gan tiekamies semināros, lielākās konferencēs.
Uzskatu, ka ģimenes ārstu profesionalitāte Latvijā lielākoties patiešām ir augsta. Par to es neraizējos. Cita lieta ir tās problēmas, ko ģimenes ārstam uzliek mūsu valstī noteiktā medikamentu izrakstīšanas kārtība, kas viņam «sasien» rokas. Nereti ģimenes ārsts spiests izrakstīt lētākās zāles, kuru iegādi kompensē valsts, nevis tās, kas, viņaprāt, konkrētajā situācijā būtu lietderīgākas. Tas ir gaužām netaisnīgi, ka daudzos gadījumos pacientam nav atļauts piemaksāt valsts kompensētajai daļai un tādā veidā saņemt labāku un jaunākas paaudzes medikamentu. Es domāju, ka tā ir viena no galvenajām problēmām.
– Stacionāra ārsts vai speciālists izraksta konkrētus medikamentus, pacients ar šo rekomendāciju aiziet pie ģimenes ārsta. Kas notiek tālāk?
– Es cenšos, lai gan manā, gan pēc tam ģimenes ārsta kabinetā notiktu saruna par zālēm. Lai pacients būtu informēts, zinātu un saprastu, kāpēc viņam ir izrakstīts tieši šis medikaments un kāpēc viņa situācijā tas ir tik svarīgs. Tāpat mēs apspriežam, kā atšķiras zāles, kas pētītas ar tūkstošiem slimu cilvēku, no tām, kurām izdarīti tikai bioekvivalences pētījumi, piemēram, tās izmēģinātas 30 veseliem cilvēkiem. Ir svarīgi saprast, ka starp zālēm ir atšķirība – ne tikai cenā, bet arī kvalitātē. Un arī pierādījumos. Ārsta uzdevums ir paskaidrot to pacientam. Es gan gribētu teikt, ka atslēgas persona joprojām ir pacients un viņa finansiālās iespējas. Ja viņš ir zinošs, izglītots un no sarunas ar ārstu sapratis, kas pašam vajadzīgs, viņam ir lielāka iespēja tikt pie vajadzīgā medikamenta nekā tam, kuru tas neinteresē un kas nav gatavs iesaistīties un sadarboties. Mans ideālais modelis noteikti nav tāds, kur ģimenes ārstam būtu akli un noteikti jāpaklausa visam, ko speciālists saka. Dažkārt pacients ir ārstējies pie septiņiem speciālistiem, un viņam ir visu šo ārstu izsniegtie izraksti, atzinumi, ieteikumi. Un tieši ģimenes ārsts būs tas, kuram visas rekomendācijas jāsaliek kopā un beigās jāizraksta pacientam nepieciešamo zāļu receptes. Tāpēc es ģimenes ārsta nozīmi noteikti negribētu samazināt vai novērtēt par zemu. Es to zinu no savas pieredzes. Piemēram, kāda ir ģimenes ārstes dakteres Gobergas loma manas mammas ārstēšanā. Piedevām ģimenes ārsts redz pacientu nevis divas nedēļas vai vispār tikai stundu, bet ārstē gadiem.
– Jūs jau minējāt par medikamentu izrakstīšanas kārtību. Vai, ņemot vērā medikamentu kompensācijas noteikumus, ģimenes ārsts vienmēr nozīmē pacientam stacionāra ārstu vai speciālistu rekomendēto terapiju, viņam ārstējoties ambulatori? Vai tas ietekmē pacienta aprūpes kvalitāti?
– Kā jau teicu, tad ģimenes ārsts reizēm ir kā ar sasietām rokām. Vai tam ir sekas? Es gribētu teikt, ka jā, bet tās nebūs viegli pierādīt. Tas ir tāpat kā ar lielveikala gaļas salātiem: tie var kļūt arvien lētāki, bet tas, visticamāk, tomēr notiks uz kaut kā rēķina. Tomēr mēs tos joprojām varēsim saukt par gaļas salātiem. Tablete jau arī nav tikai ķīmiska formula. Ja medikamentu efektivitāte mirstības mazināšanā ir pierādīta lielos pētījumos, es vēlētos, lai mani pacienti šīs zāles saņemtu. Vai, piemēram, gadījumos, kad pacientam artērijā implantēts stents vai veikta šuntēšana, ir jāizdara viss, lai viņam nebūtu vēlreiz jāatgriežas stacionārā uz šo procedūru. Mirstība no kardiovaskulārām slimībām, atkārtotas stentēšanas, operācijas, infarkti – tās ir nepatikšanas, no kurām mēs varam pacientu pasargāt, pareizi izvēloties zāles.
– Vai medikamentu kompensācijas sistēma var būt pamatkritērijs medikamentu izvēlei pacienta ārstēšanā?
– Nē. Tas noteikti nevar būt pamatkritērijs. Par to man ir stingra pārliecība. Un es gandrīz katru reizi, kad tiekos ar ārstiem, vēlreiz un vēlreiz atgādinu, ka kompensējamo zāļu saraksts nav vadlīnijas. Tas ir veids, kā valsts spēj palīdzēt mums ārstēt pacientus. Mums katram pacientam ikvienā gadījumā jāiesaka labākais, kas mums ir, un tad tas jāsabalansē ar pacienta iespējām. Mēs nevaram ielīst cilvēku makos, viņu sakaros. Ir jābūt medicīnas profesionālim, kurš pasaka, kādus medikamentus vajadzētu lietot konkrētajā situācijā un kādas ir iespējas saņemt kompensāciju (dažām zālēm tās vispār nav). Slikti, ja mēs šo informāciju pacientam nedodam vai nespējam dot.
– Kā jūs rīkojaties, ja pēc vadlīniju rekomendācijām pacientam būtu nepieciešama terapija ar medikamentu, kuru valsts neapmaksā, apmaksā daļēji vai tikai uz noteiktu laiku?
Kārlis Trušinskis: «Mums katram pacientam ikvienā gadījumā jāiesaka labākais, kas mums ir, un tad tas jāsabalansē ar pacienta iespējām. Ir jābūt medicīnas profesionālim, kurš pasaka, kādus medikamentus vajadzētu lietot konkrētajā situācijā un kādas ir iespējas saņemt kompensāciju.»
Foto: Guntis Gvozdevs
– Mana vienkāršā recepte – es noteikti šo medikamenti minēšu izrakstā, tāpat pacientam izstāstīšu, kāpēc viņam ir vajadzīgas šīs zāles, izskaidrošu, cik ilgam laikam valsts tās kompensē un cik pēc tam tās vajadzētu lietot. Piemēram, medikaments tiek kompensēts uz sešiem mēnešiem, bet nepieciešamība ir uz gadu. Es noteikti pacientam pastāstīšu, kāpēc būtu svarīgi atlikušos sešus mēnešus pirkt šīs zāles. Izskaidrošu, ka, lietojot tās gadu, vēl efektīvāk var samazināt, piemēram, nelabvēlīgo notikumu risku. Un tad, izvērtējot cenu, pacientam būs jāizlemj, vai viņš var atļauties zāles iegādāties, vai nē. Paralēli viņam šis jautājums būs jāpārrunā arī ar ģimenes ārstu. Pēc tam viņš pieņem lēmumu.
– Vai, jūsuprāt, pacients vienmēr tiek informēts par labāko pieejamo ārstēšanu, un viņam tiek dota iespēja izvēlēties? Vai ir gadījumi, kad pacientam tiek nozīmēti valsts kompensētie medikamenti, kas ne vienmēr sniedz labāko ārstēšanu, nemaz neizstāstot par iespējamajām alternatīvām? Vai, jūsuprāt, tas ir ētiski pret pacientu?
– Vēl un vēlreiz varu atkārtot, ka, pieņemot lēmumu par ārstēšanu, kompensācija nedrīkst būt primārais. Dakterim jādomā par vēlamo ārstēšanas efektu. Tālākais būs pacienta sapratnes un iespēju ziņā.
– Vai ģimenes ārstam vajadzētu piedāvāt pacientam alternatīvu ārstēšanu, ja viņš uzskata, ka stacionārā nozīmētā terapija nav labākā šim pacientam? Piemēram, pacientam ir nozīmēts kāds vecākas paaudzes ne tik efektīvs medikaments, jo stacionāra ārsts ir domājis, ka viņš nevarēs atļauties iegādāties mūsdienīgas zāles.
– Jau sarunas sākumā teicu, ka noteikti neesmu par ģimenes ārstu aklu paklausību speciālistiem. Vēlreiz gribu uzsvērt, ka tāpēc mums ir vajadzīgi gudri ģimenes ārsti, kuri mums, paldies Dievam, arī ir. Proti, tādi, kas, redzot izrakstus, prāto līdzi. Es pats jau sen esmu atradinājies domāt par pacientu maku un arī pārējiem to silti iesaku. Jo pat tad, ja pacients pie ārsta atnāk salāpītās treniņbiksēs, dakteris var neko nezināt par šo cilvēku. Pacients varbūt taupa naudu uz apģērba rēķina, bet netaupa daudz kam citam. Šim cilvēkam tāpat var būt bērni, mazbērni, kas ir ļoti ieinteresēti, lai viņš saņemtu labāko. Tāpēc es cenšos nedomāt par cita cilvēka maku. Es piekrītu, ka stacionārā pacients ir īsu brīdi un ārsts varbūt ne vienmēr ir izrunājis visas detaļas. Tāpēc tieši ģimenes ārstam jābūt tam, kurš vēlreiz paskatās uz nozīmēto terapiju un, ja vajadzīgs, piedāvā pacientam arī kaut ko mūsdienīgāku.
– Ņemot vērā ierobežotos līdzekļus veselības aprūpei, mēs nevaram cerēt uz straujiem uzlabojumiem valsts līdzfinansējumā mūsdienīgai pacientu ārstēšanai. Kā jūs ieteiktu rīkoties pacientam un ārstam, lai pārliecinātos, ka ikvienā individuālā gadījumā mēs panākam labāko iespējamo rezultātu?
– Ne tikai Latvijā, bet droši vien nevienā valstī nebūs tā, ka viss, kas nepieciešams slimību ārstēšanā, būs kompensēts. Tomēr mums ir jācīnās par to, lai katru gadu kompensējamo medikamentu un medicīnisko ierīču finansējums tiktu palielināts. Es domāju, ka pirmā persona, kurai par to būtu jācīnās, ir veselības ministrs. Viņam jāizprot ārstēšanas būtība un tas, ka visas jaunās metodes, visas jaunās zāles tiek pētītas, ka tās nāk ar lielāku efektivitāti, mazākām blaknēm, prognozes uzlabojumu. Tie būs miljoni eiro, ko varam ietaupīt, novēršot cilvēka nāvi, saslimšanu ar miokarda infarktu, galvas smadzeņu insultu un jebkuru «aizvizināšanu» uz slimnīcu ar ātro palīdzību sirds mazspējas vai stenokardijas dēļ. Ja kāds uzskata, ka mēs ar katru gadu varēsim ārstēt arvien lētāk, tad tas nozīmē, ka mēs griezīsim arī uz kvalitātes rēķina. Okay, mēs nevaram katru gadu cerēt uz dramatisku budžeta palielinājumu kompensējamām zālēm, ierīcēm procedūru veikšanai, bet kaut kāds palielinājums būtu obligāts. Ir jāuzklausa speciālistu viedoklis, jāpievērš uzmanība pacientu biedrībām, kā viņi jūtas un kādi, viņuprāt, ir sāpīgākie punkti. Visiem kopā ir jācīnās, lai medikamentu kompensācija visām svarīgajām diagnozēm, ne tikai kardioloģijai, bet arī onkoloģijai un citām tikai un vienīgi uzlabotos.