14. novembris, 2016
Ilona Noriete
Par laimi, daļa pacientu kļuvuši apzinīgāki – biežāk apmeklē ārstus un ieklausās viņu sniegtajās rekomendācijās. Lai arī aptiekās nopērkamie medikamenti ne vienmēr ir lēti, ne mazums pacientu kārtīgi izpilda ārstu ieteikto un cītīgi lieto zāles. Īpaši to cenšas ievērot kardioloģiskie pacienti, jo mums katram ir tikai viena sirds un par to jārūpējas. Rezultātā nereti viņiem nākas saskarties ar negaidītu problēmu – ārstējot vienu kaiti, var iedzīvoties citā. Kādas problēmas var piemeklēt kardioloģiskos pacientus, kas regulāri lieto medikamentus, skaidro Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāra Gaiļezers gastroenteroloģe Diāna Lisova.
– Cik izplatītas Latvijā šobrīd ir kardioloģiskās saslimšanas?
– Kardioloģiskās saslimšanas mūsdienu sabiedrībā ir sastopamas bieži. Ja runājam par statistikas datiem, tad sirds un asinsvadu slimības mūsu valstī joprojām ir galvenais nāves iemesls – tie ir 55% no visiem mirušajiem.
Pēc Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Statistikas nodaļas datiem tikai ar nestabilu stenokardiju un akūtu miokarda infarktu pagājušajā gadā slimnīcā stacionēts pusotrs tūkstotis pacientu.
Pieaug saslimstība ar arteriālu hipertensiju, sirds ritma traucējumiem, koronāro sirds slimību, stenokardiju. Runājot tieši par koronāro slimību, tā tiek diagnosticēta arvien jaunākiem pacientiem. Ar vislielāko varbūtību tas ir sakarā ar labāku diagnostikas metožu pieejamību – slimību tagad iespējams atklāt ātrāk un līdz ar to agrāk uzsākt ārstēšanu.
Jāakcentē arī tas, ka palielinās dažādu cēloņu izraisītas sirds mazspējas slimnieku skaits, kas varētu būt saistīts ar cilvēku dzīvildzes pieaugumu sakarā ar labākas medicīniskās aprūpes iespējām.
– Vai kardioloģiskajiem pacientiem parasti jālieto daudz medikamentu?
– Šī ir viena no pacientu grupām, kurai, lai ne tikai uzlabotu veselības stāvokli, bet reizēm lai nepasliktinātu esošo, bieži vien tik tiešām vienlaikus jālieto vairāki medikamenti. Piemēram, aspirīns, klopidogrels, antiaritmiskie līdzekļi, zāles asinsspiediena normalizēšanai. Paralēli ārsts var ieteikt dzert statīnus – medikamentus dislipidēmijas (lipīdu vielmaiņas traucējumi, kas ir viens no būtiskiem aterosklerozes un kardiovaskulāro slimību riska faktoriem) korekcijai.
– Gastroenterologa pamatdarbs saistīts ar kuņģa zarnu trakta problēmu risināšanu, un nereti jums nākas sastapties ar pacientiem, kuriem citu medikamentu lietošana izraisījusi gremošanas trakta bojājumus. Ko jūs varat teikt no savas pieredzes: kuri no kardioloģiskajiem pacientiem paredzētajiem medikamentiem visbiežāk rada problēmas?
– Lietojot jebkuru medikamentu, var attīstīties nevēlami blakusefekti. Ja runājam par gastroenteroloģiskām problēmām, tad tieši antiagreganti un antikoagulanti var izraisīt nopietnas gremošanas trakta asiņošanas. Savukārt holesterīnu mazinošie medikamenti var radīt aknu iekaisumu, zāles asinsspiediena mazināšanai, konkrēti beta adrenoblokatori, – hroniska obstruktīva bronhīta saasinājumu, kā arī perifēro artēriju spazmas. Alfa blokatori var veicināt ortostāzes, ortostatiskas hipotensijas (asinsspiediena krišanās, kad cilvēks pieceļas), galvas reiboņu rašanos. Kalcija antagonisti var izraisīt tūskas, bet neadekvātas diurētiķu devas – krampjus, atūdeņošanos, elektrolītu disbalansu. AKE (angiotenzīnu konvertējošā enzīma) inhibitoru lietošana reizēm var provocēt sausu, kairinošu klepu, bet nitrātu lietošana jūtīgiem cilvēkiem var radīt galvassāpes.
–Kardioloģiskiem pacientiem nereti ilgstoši jālieto aspirīns. Vai šīs zāles var veicināt kuņģa problēmu rašanos?
– Ja aspirīns tiek ilgstoši lietots profilaktiski zemās devās (75–100 mg), tas tik tiešām var pasargāt no sirds infarkta un išēmiska insulta attīstības, taču vienlaikus arī radīt nopietnu gremošanas trakta asiņošanas risku. Ilgtermiņa zemu devu aspirīna lietošana var izraisīt tādus augšējā gremošanas trakta blakusefektus kā funkcionālas, dispeptiskas sūdzības (ar tām saskaras vidēji 30% pacientu), kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozijas (tās piemeklē 60% slimnieku), peptiskas čūlas (lietojot aspirīnu, trīs mēnešu laikā ar šo problēmu saskaras apmēram 7% pacientu), kā arī gremošanas trakta (visbiežāk čūlu) asiņošanu.
– Bet ja aspirīnam ir speciāls apvalks?
– Ja aspirīns tiek lietots ilgtermiņā, ap medikamentu esošais speciālais kuņģa skābes izturīgais apvalks diemžēl gremošanas trakta asiņošanas risku nemazina. Aspirīnam un citiem nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem ir tā sauktais «lokālais efekts» jeb tieša iedarbība uz kuņģa gļotādu, kas ir samērā maznozīmīga. Taču lielākos gremošanas trakta postījumus rada šo medikamentu «sistēmiskais efekts», kas attīstās jau pēc medikamenta uzsūkšanās.
– Droši vien pacienti nereti uzskata, ka kuņģa bojājumus rada tikai izdzertās tabletes un galvenokārt tad, ja tās lieto tukšā dūšā.
– Patiesībā gremošanas trakta bojājumus nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL) rada arī tad, ja tie tiek lietoti intramuskulāri un intravenozi neatkarīgi no to lietošanas ēšanas laikā vai pēc maltītes ieturēšanas.
NPL ir viena no visplašāk lietotajām medikamentu grupām. Daudzi cilvēki NPL dzer ikdienā dažāda rakstura sāpju dēļ. Viens no biežākajiem NPL blakusefektiem ir gastrointestinālās komplikācijas, no kurām viena no bīstamākajām ir čūlas asiņošana vai perforācija.
Turklāt, palielinot NPL devu, kuņģa zarnu trakta bojājuma risks pieaug. Pētījumi liecina, ka, piemēram, ASV līdz pat 7% no visām pacientu hospitalizācijām saistīti ar medikamentu izraisītiem blakusefektiem.
– Vai šajā ziņā ir kādi dati arī par Latviju?
– Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas statistikas dati liecina, ka 2014. gadā ar komplicētu, asiņojošu vai perforējušu kuņģa čūlu stacionēti 193 pacienti, bet pērn – 214. Savukārt ar komplicētu, asiņojošu vai perforējušu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu stacionēto skaits attiecīgi bija 139 un 120 pacienti. Turklāt jāņem vērā, ka šādas komplikācijas var nopietni apdraudēt pacienta dzīvību.
Vēlos akcentēt, ka selektīvo pretiekaisuma līdzekļu lietošana īslaicīgi samazina kuņģa zarnu trakta komplikāciju risku, taču, lietojot šos medikamentus ilgstoši, gastrointestinālais risks pieaug.
– Kādos gadījumos pacientiem būtu nepieciešams papildus lietot medikamentus kuņģa aizsardzībai?
– Pacientiem, kas ilgtermiņā lieto nelielas aspirīna devas, kuņģa aizsardzība ar skābi mazinošiem medikamentiem (parasti omeprazola grupu, tā dēvētajiem protonu sūkņa inhibitoriem) noteikti nepieciešama šādos gadījumos: ja kādreiz jau bijusi asiņojoša čūla vai ja anamnēzē ir bijusi čūla (reizēm čūlas rētu atrod gastroskopijas laikā, bet pacients par to nemaz nav zinājis, jo, piemēram, lietojot NPL, čūlas sāpes var nejust), ja pacients ir vecāks par 70 gadiem, ja ir Helicobacter pylori infekcija (to vajadzētu noteikt un izskaust pirms ilgtermiņa NPL uzsākšanas), ja paralēli lieto NPL, klopidogrelu, antikoagulantus, steroīdus blakussaslimšanu dēļ.
– Kardiovaskulāro slimību pacientiem nereti terapijā tiek nozīmēts klopidogrels un arī protonu sūkņu inhibitori. Lūdzu, izstāstiet, ko ārstē ar klopidogrelu?
– Klopidogrels ir antiagregants, kas iedarbojas uz trombocītiem un kavē trombu veidošanos. Tas tiek uzskatīts par «zelta standarta» medikamentu pie akūtiem koronāriem notikumiem. Šīs zāles jālieto gadu pēc miokarda infarkta vai cita nestabila koronāra notikuma, kā arī pēc koronāro artēriju stentu implantācijas. Klopidogrels bieži tiek dzerts kombinācijā ar aspirīnu, kas savukārt vēl vairāk paaugstina gastrointestinālās asiņošanas risku. Lai šo risku mazinātu, tiek nozīmēta kuņģa skābi mazinoša terapija – parasti protonu sūkņa inhibitori (PPI). Ir pierādīts, ka PPI, izņemot pantoprazolu un dexlansoprazolu, var samazināt klopidogrela pārveidi aknās tā aktīvajā formā un tādējādi samazināt klopidogrela aktivitāti pat uz pusi, radot paaugstinātu atkārtotu kardiovaskulāru notikumu risku. Ir veikti vairāki klīniskie pētījumi par PPI un klopidogrela mijiedarbību. Tie uzrāda, ka pacientiem, kas saņem klopidogrelu, asiņošanas riska samazināšanai nepieciešams lietot pantoprazolu. Eiropā veiktais pacientu apsekojums uzrāda, ka katram trešajam nestabilas koronārās sirds slimības pacientam, kuram, izrakstoties no stacionāra, tiek rekomendēta paralēla klopidogrela un PPI terapija, fakti par zāļu mijiedarbību tomēr netiek ņemti vērā.
– Vai pašreizējā zāļu kompensācijas sistēma nerada problēmas izrakstīt medikamentus, kam ir mazāka mijiedarbības iespēja ar citām zālē un mazāk blakņu?
– Medikamentu kompensācijas sistēma dažreiz rada problēmas pacientiem iegādāties viņiem nepieciešamās zāles. Reizēm tiek uzskatīts, ka jaunākās paaudzes PPI ir pārāk dārgi ilgstošai lietošanai. Ja šāda uzskata dēļ pacientam notiks koronārā stenta tromboze, tā būs ļoti nopietna katastrofa ar iespējami fatālām sekām. Tātad tas radīs daudz nopietnākas, dārgākas, bīstamākas sekas nekā pareiza medikamentu izvēle.