14. oktobris, 2016
Sarma Zvirbule
Ir pagājuši gandrīz 40 gadi kopš 1977. gadā Andreass Grīncigs (Andreas Roland Grüntzig) pirmo reizi koronāro asinsvadu labošanai izmantoja nevis ķirurģisku metodi, bet angioplastiju. Kopš tā laika mazinvazīvas sirds ārstēšanas metodes ir strauji attīstījušās, sadzīvojot ar gadiem pierasto ķirurģisko sirds ārstēšanu. 2009. gada 30. septembrī Latvijā pirmo reizi transkatetrāli tika implantēts aortas vārstulis. Kā notiek sirds vārstuļu nomaiņa, kā tiek izvēlēti pacienti, kuriem šo procedūru izdarīt transkatetrāli, bet kuriem – ķirurģiski, par tuvākajā nākotnē gaidāmiem jaunumiem runājam ar Latvijas Kardioloģijas centra kardiologu Aināru Rudzīti.
– Kāda ir vārstuļu loma normālā sirds darbībā? Ko vārstuļi dara?
– Vārstuļi nodrošina to, ka asinsrite sirds dobumos un artērijās notiek vienā virzienā. Ja vārstulis ir atvērts, tad asinis plūst no viena dobuma uz otru vai no sirds ārā uz lielajām artērijām. Otrā cikla fāzē, kad vārstulis aizveras, tas nodrošina, ka asinis neplūst atpakaļ uz to kameru, no kuras tikko ir izplūdušas. Vārstuļiem ir pilnībā jāatveras un pilnībā jāaizveras. Tās ir vārstuļu pamatfunkcijas. Dažādu slimību gadījumā vārstuļi savu lomu var nepildīt.
– Kādas ir visbiežāk sastopamās vārstuļu patoloģijas?
– Pirmkārt, tā ir vārstuļu nepietiekamība jeb regurgitācija, kad vārstuļi nenoslēdzas, un asinis atgriežas no aortas atpakaļ kreisajā kambarī, vai no kreisā kambara plūst atpakaļ uz kreiso priekškambari – atkarībā no tā, kurš vārstulis ir bojāts. Otrkārt, tā ir vārstuļu sašaurināšanās jeb stenoze.
– Kāpēc vārstuļi sašaurinās?
– Ir vairāki iemesli. Visbiežākās ir deģeneratīvas izmaiņas vārstuļu audos, kas ir saistītas ar novecošanās procesu. Sevišķi tas ir raksturīgs aortas vārstulim, kas pārkaļķojas un kļūst mazkustīgs, arī atvere samazinās. Tā rezultātā izveidojas stenoze jeb sašaurināšanās. Vēl ir sastopamas reimatiskas vārstuļu kaites, kad pēc pārciesta sirds reimatisma bērnībā vai pusaudža gados dzīves laikā veidojas vārstuļu slimības. Jāteic gan, ka Rietumu populācijā, tostarp Latvijā, reimatiskas sirdskaites iet mazumā.
Vārstuļu bojājumu var izsaukt arī infekcija, visbiežāk bakteriāla infekcija – streptokoki un stafilokoki. Ja vārstulis jau pirms tam ir bijis nedaudz bojāts, kaut arī cilvēks to nav jutis, baktērijai, ar asins plūsmu nonākot sirdī, ir lielāka iespēja pieķerties bojātajai vietai un sākt vairoties. Asins vide ir ļoti labvēlīga barotne mikrobiem. Rezultātā notiek vārstuļa audu destrukcija vai veidojas abscess jeb iekaisuma perēklis apkārt vārstulim, un vārstulis daļēji atraujas vai sabrūk. Tad visbiežāk veidojas vārstuļa nepietiekamība.
– Tā veidojas strauji?
– Ir iespējamas dažādas formas. Ja slimība ir agresīva, tad tas notiek dažu nedēļu laikā. Hroniskai infekcijai process ir lēnāks. Taču lielākoties viss notiek strauji. Vārstuļu iekaisumi vienmēr ir smagi, saistīti ar sepsi jeb vispārēju organisma reakciju uz iekaisumu. Var būt neskaidri drudži, augsta temperatūra – virs 38 grādiem, drebuļi, pastiprināta svīšana. Pacients jūtas nespēcīgs, var zaudēt svaru. Viens no biežākajiem infekcijas rašanās iemesliem ir nepietiekama mutes higiēna, bojātas zobu saknes, kas nav ārstētas. Caur šo vidi streptokoki visbiežāk iekļūst organismā, lai gan tas var būt arī ādas bojājums, abscess. Pilnīgi veselam cilvēkam ir labas organisma aizsargspējas jeb imunitāte, un vārstuļu iekaisums attīstās reti. Ir jābūt predisponējošiem faktoriem: iedzimtas sirdskaites, strukturālas sirds un vārstuļu izmaiņas vai sakaļķošanās, novecošanās process, narkotiku intravenoza lietošana.
– Ja vārstuļi ir bojāti, kā tos iespējams salabot?
– Ja ārstam rodas aizdomas par sirds vārstuļu slimību, vispirms pacientam noteikti ir jāveic ehokardiogramma (sirds ultraskaņas izmeklējums), kas ir galvenā sirds un sirds vārstuļu izmeklēšanas metode. Gribu uzsvērt, ka mūsdienu smalko tehnoloģiju laikmetā ārsti (tajā skaitā ģimenes ārsti) nereti piemirst pavisam vienkāršu izmeklēšanas metodi – auskultāciju jeb sirds izklausīšanu ar fonendoskopu. Ja tiek izklausīts patoloģisks troksnis virs sirds, pacientam noteikti ir jānozīmē ehokardiogrāfiskā izmeklēšana.
Ja vārstuļu izmaiņas nav pārāk izteiktas, smagas, tad priekšroka ir dodama vārstuļu labošanai jeb plastikai. Ja tas nav iespējams, tad vārstulis ir jānomaina uz jaunu, mākslīgo vārstuli. Ir divu veidu mākslīgie vārstuļi: mehāniskie un bioloģiskie.
– Kādas ir šo vārstuļu atšķirības un kā izvēlas, kuru vārstuli likt konkrētam pacientam?
– Mehāniskie vārstuļi visbiežāk sastāv no oglekļa kompozītmateriāla, kas ir iebūvēts metāliskā karkasā. Ievietojot šādu vārstuli, cilvēks ar to var nodzīvot visu atlikušo mūžu. Vārstulis salūst ārkārtīgi retos gadījumos. Tātad šo vārstuļu priekšrocība ir ilgmūžība. Tos parasti implantē jaunākiem cilvēkiem, lai dzīves laikā nebūtu jāveic atkārtota operācija. Šo vārstuļu problēma – pēc operācijas pacientiem visu mūžu jālieto asinis šķidrinošas zāles, antikoagulanti, lai novērstu trombozes un trombembolijas risku. Latvijā faktiski tiek lietots tikai viens šāds medikaments – varfarīns. Mehāniskas protēzes ievietošanas gadījumā ir kategoriski aizliegts lietot jaunās paaudzes antikoagulantus. Ir bijuši mēģinājumi, kas beigušies slikti, jo zāles nebija pietiekami efektīvas un izveidojās vārstuļu tromboze.
Bioloģiskās vārstuļa protēzes izgatavošanai izmanto liellopa sirds somiņas jeb perikarda audus, kā arī speciāli apstrādātus cūkas sirds vārstuļus. Tā kā šiem vārstuļiem ražošanas procesā nekāda šūnu informācija nav saglabājusies, nav iespējama atgrūšana, imūnais konflikts. Tie ir daudz funkcionālāki, vairāk līdzinās cilvēka dabīgajam vārstulim. Pēc bioloģisko vārstuļu ievietošanas pacientam nav jālieto antikoagulanti, ja vien nav citu indikāciju, piemēram, ātriju fibrilācija jeb mirdzaritmija. Šajos gadījumos var lietot arī jaunos antikoagulantus.
Bioloģisko vārstuļu trūkums ir tāds, ka to darbības ilgums ir ierobežots. Uzskata, ka šie vārstuļi darbojas 10–15 gadus. Tad visbiežāk tas ir jānomaina. Tāpēc bioloģiskos vārstuļus biežāk ievieto vecākiem cilvēkiem, bet jaunākiem – mehāniskos. Ir izņēmumi, kad arī jauniem pacientiem implantē bioloģiskos vārstuļus. Piemēram, ja viņi nepanes varfarīnu (to būtu labi pārbaudīt jau pirms operācijas) vai to nedrīkst ilgstoši lietot. Sievietēm reproduktīvā vecumā mehāniskais vārstulis būtu pirmās izvēles ierīce, jo viņai vēl garš mūžs jādzīvo, taču grūtniecībā varfarīnu drīkst lietot ierobežotu laiku. 1.–2.grūtniecības trimestrī šis medikaments ir kontrindicēts, jo var izraisīt augļa anomālijas. Tāpēc arī jaunām sievietēm varētu implantēt bioloģiskās protēzes.
Ir kāda interesanta nianse: ķirurgi šobrīd arvien biežāk bioprotēzes implantē arī jaunākiem pacientiem, vecumā ap 60 gadiem, jo ir attīstījušās transkatetrālās metodes. Ja cilvēkam pēc 10–15 gadiem vajadzēs mainīt vārstuļa protēzi, tad iespējams, ka mēs to varēsim implantēt transkatetrāli, nevis ķirurģiski. Līdz šim Kardioloģijas centrā mēs diviem pacientiem iepriekš ķirurģiski ievietotā aortas bioprotēzē esam implantējuši jaunu protēzi ar transkatetrālo jeb TAVI (transkatetrāla aortas vārstuļa implantācija) metodi.
– Kādas operāciju metodes parasti tiek izmantotas vārstuļu nomaiņai?
– Zelta standarts vārstuļu korekcijai un implantācijai joprojām ir kardioķirurģija. Vienalga, vai tā būtu vārstuļu labošanas operācija, vai nomaiņa. Bet ir gadījumi, kad pacientiem ir blakus slimības, kuru dēļ operācija ir saistīta ar augstu risku. Piemēram, smaga plaušu slimība, varbūt izteikta sirds mazspēja, liels pacienta vecums (virs 80 gadiem). Ir atsevišķi gadījumi, kad pacientam šāda operācija ir kontrindicēta. Piemēram, ja ir izteikta krūškurvja deformācija. Sievietēm pēc krūts noņemšanas operācijām un sekojošas apstarošanas veidojas saistaudi, krūškurvja audi kļūst blīvāki, cietāki, ir saaugumi. Ja viņām izvēlas tradicionālo vārstuļu operāciju, tad pēcoperācijas periods bieži norit ar sarežģījumiem. Tādā gadījumā ir pieejamas jaunās metodes – transkatetra vārstuļu implantācijas.
– Kuriem vārstuļiem ir iespējams izmantot transkatetra vārstuļu implantācijas metodi?
– Latvijā šobrīd tādā veidā pārsvarā implantē aortas vārstuli. Bērnu slimnīcā ir veiktas arī pirmās plaušu vārstuļa implantācijas. Pasaulē norit arī ļoti nopietni pētījumi par citu vārstuļu, piemēram, mitrālā vārstuļa, implantāciju. Šobrīd tas vēl nav plaši pieejams, taču nav izslēgts, ka arī Latvijā tā tuvāko gadu laikā kļūs par realitāti. Pasaulē ir veikta arī citu vārstuļu nomaiņa caur katetru.
– Kāpēc tika sākts tieši ar aortas vārstuli?
– Aortas vārstulim visbiežāk ir raksturīga sašaurināšanās jeb stenoze. Tā ir visbiežākā vārstuļu patoloģija, kurai nepieciešama ķirurģiska operācija. Pacienti pārsvarā ir veci, viņiem ir vairāk blakus slimību. Līdz ar to pētnieki meklēja iespējas, kā viņiem palīdzēt ar mazinvazīvām metodēm, lai mazinātu operāciju risku. Arī tīri tehniski aortas vārstuļa bioprotēzi implantēt ir vienkāršāk nekā citu vārstuļu protēzi.
Ķirurģiska vārstuļu operācija notiek mākslīgajā asinsritē, apstādinot sirdsdarbību. Daļējas hipotermijas jeb pazeminātas temperatūras apstākļos tiek atvērts krūšu kauls. Tad ķirurgs atver sirds kameru vai aortu un redzes kontrolē izgriež veco vārstuli un iešuj protēzi.
– Kā notiek transkatetrāla aortas vārstuļa implantācija?
– Transkatetrālas, mazinvazīvas operācijas laikā pacients lielākoties neatrodas vispārējā narkozē. Mēs izmantojam sedāciju jeb virspusēju narkozi. Vietējā anestēzijā tiek veikts pusotru centimetru liels grieziens cirkšņa rajonā, un caur to tiek punktēta cirkšņa artērija. Rentgenogrāfijas un ehokardiogrāfijas kontrolē tiek ievadīti īpaši katetri līdz pat aortas vārstulim. Caur šo katetru vecā vārstuļa vietā tiek ievadīta vārstuļa protēze. Jaunais vārstulis ir bioloģiska protēze – cūkas vai liellopa perikarda audi, kas ir iešūti metāliskā karkasā jeb stentā. Ievadot vārstuli, tas ir uzmontēts īpašam balonam. Kad vārstulis ir nogādāts līdz vietai, kur tas ir jāimplantē, balons tiek uzpūsts ar šķidrumu. Stents tiek atplests, un vārstulis sāk uzreiz strādāt. Atšķirībā no ķirurgiem mēs neko negriežam ārā.
– Lai asinsvadā ievietotu stentu, vieta, kur stents tiks implantēts, dažkārt iepriekš ir jāsagatavo. Vai ar vārstuļiem ir līdzīgi?
– Dažos gadījumos patiešām ir līdzīgi. Ja ir ļoti izteikta vārstuļa kalcinoze, mēs veicam vecā vārstuļa paplašināšanu jeb predilatāciju ar balonu – paplešam vārstuli ar balonu, lai būtu vieglāk šķērsot sašaurinājuma vietu. Izteiktas sašaurināšanās gadījumos vārstuļa atvēruma laukums var būt tikai 0,5 cm2, normāli tam ir jābūt 2,5–3,5 cm2. Ar šādu niecīgu atvērumu sirdij ir jāiztur ļoti liela slodze, lai sūknētu asinis no kreisā kambara uz aortu.
– Vai parasti ir bojāts tikai viens vārstulis, vai mēdz būt arī tā, ka ir bojāti vairāki?
– Var būt tikai viens bojāts vārstulis, bet var būt arī vairāki. Ja tā ir konvencionāla ķirurģiska operācija, tad ķirurgs vienā reizē salabo visu. Piemēram, protezē divus vārstuļus un trešo pielabo.
– Kā rīkojas tad, ja bez vairāku vārstuļu bojājumiem pacientam ir kādas blakus slimības?
– Tad viņam ar transkatetrālo metodi nomaina aortas vārstuli, bet atsevišķos gadījumos citā reizē varētu arī labot otru vārstuli. Profesora Andreja Ērgļa vadībā Latvijā ir veiktas arī inovatīvas vārstuļu operācijas. 2013. gadā tika veiktas pasaulē pirmās divas mitrālā vārstuļa gredzena korekcijas operācijas pacientiem ar mitrālā vārstuļa mazspēju, kuriem ķirurģiskā operācija bija saistīta ar pārāk augstu risku. Izmantojot īpašu ierīci, tika samazināts mitrālā vārstuļa atvērums un atjaunota vārstuļa funkcija. Līdz šim ir izdarītas apmēram 15 operācijas. Šī metode gan vēl ir izstrādes līmenī.
Dažkārt otrs vārstulis jeb mitrālais vārstulis nav tik bojāts kā aortas vārstulis, kura stenoze ir radījusi ļoti lielu slodzi sirdij. Tāpēc, nomainot aortas vārstuli, otra vārstuļa funkcija atjaunojas pati no sevis vai arī ievērojami uzlabojas. Tomēr ir gadījumi, kad mēs pacientam varam palīdzēt tikai daļēji, nomainot aortas vārstuli, bet otrs paliek nekoriģēts. Esmu pārliecināts, ka jau tuvākajā nākotnē caur katetru mazinvazīvā ceļā varēsim koriģēt jeb salabot arī citus vārstuļus.
– Pašlaik sirds operāciju sakarā daudz tiek runāts par hibrīdoperācijām. Ko tas nozīmē?
– Hibrīdoperācijās kopā tiek sasaistītas ķirurģiskās metodes ar invazīvās kardioloģijas metodēm. Ķirurgi kopā ar kardiologiem strādā īpaši aprīkotā operāciju zālē jeb hibrīdoperāciju zālē. Atšķirībā no parastās operāciju zāles hibrīdoperāciju zālē ir rentgena iekārta, lai varētu redzēt manipulācijas ar katetriem, stentiem un baloniem sirdī vai asinsvados. Ar ehokardiogrāfijas iekārtu tiek nodrošināta operāciju vadība. Manipulācijas daļēji notiek atvērtā un daļēji – slēgtā veidā. Ja pacientam ir vārstuļu kaite un koronārā sirds slimība, kardiologi viņam ievieto asinsvadā stentu, bet ķirurgi pēc tam labo vārstuli. Par hibrīdoperāciju var uzskatīt arī aortas vārstuļa implantāciju caur sirds galotni. Ja caur femorālo jeb cirkšņa artēriju, kura ir izlocīta un sašaurināta, mēs nevaram ievadīt jauno vārstuli caur artēriju, tad mēs varam taisīt hibrīdoperāciju. Ķirurgs veic nelielu griezumu (5–6 cm) kreisajā krūšu kurvja pusē 5.–6. ribstarpā, caur šo griezumu atbrīvo sirds galotni un punkcijas veidā ievada vārstuli caur sirds galotni. Atšķirībā no «klasiskās» operācijas šādā operācijā netiek apstādināta sirdsdarbība, nav mākslīgās asinsrites. Tā kopumā ir daudz saudzīgāka.
– Vai ķirurģiskā operācija pēc ilguma atšķiras no transkatetrālās?
– Mazinvazīvā operācija ir 3–4 reizes īsāka. Mēs varam implantēt vārstuli vienas stundas laikā. Ķirurģiska operācija ilgst 3–4 stundas. Ķirurga darbs varbūt arī nav tik ilgs, viņam pietiks ar pusotru stundu, bet, lai pacientam pieslēgtu mākslīgo asinsriti, sagatavotu operācijai, kā arī pēc operācijas pilnībā atjaunotu pacienta asinsriti, kopā ir jārēķinās ar 3–4 stundām.
– Kardioķirurgi mēdz teikt, ka mākslīgajā asinsritē operēt ir ļoti labi, jo tad, kad mākslīgā asinsrite ir pieslēgta, viņi var darīt pilnīgi visu.
– Tā ir. Kardioķirurgam dažkārt stress ir mazāks nekā operējot ar transkatetrālām metodēm. Transkatetrālās operācijas ir īsākas, bet ar lielāku stresu. Ķirurgam situācija ir vieglāk kontrolējama, vide pierastāka. Tomēr pats iejaukšanās apjoms ir krietni lielāks un atveseļošanās process pacientam ir krietni garāks. Aortas vārstuli ievadot caur cirksni, pacientu nereti var izrakstīt no slimnīcas jau pēc divām dienām, vidēji – pēc 3–4 dienām. Parastai ķirurģiskai vārstuļu operācijai – pēc septiņām.
– Kāda varētu būt nākamā jaunā transkatetrālā operācija, ko varētu ieviest pēc aortas vārstuļa operācijas?
– Tā varētu būt transkatetrāla mitrālā vārstuļa implantācija, jo tā ir otra biežākā vārstuļu saslimšana cilvēkam. Bez implantācijām ir otra liela transkatetrālo metožu pielietošanas sadaļa – sirds vārstuļu transkatetrāla labošana. Es jau minēju Latvijā izdarītās mitrālā vārstuļa gredzena korekcijas operācijas. Tāpat pasaulē ir daudz pētījumu, kuru ietvaros tiek labots sašaurināts mitrālā vārstuļa gredzens, implantētas hordas. Kopš pagājušā gada Latvijā ir uzsākta mazinvazīva transkatetrāla mitrālā vārstuļa korekcija (plastika). Caur mazu griezumu krūškurvī bez mākslīgās asinsrites ehokardiogrāfijas vadībā pacientam tiek implantētas mākslīgās hordas jeb neohordas – atsaites, kas iet no papilārajiem muskuļiem uz vārstuļu virām un tās nostiprina. To veic gadījumos, kad šīs atsaites dažādu iemeslu dēļ plīst, tad vārstulis vairs nefunkcionē. Jāatzīmē, ka arī kardioķirurģija joprojām attīstās, un gan pasaulē, gan arī Latvijā arvien biežāk tiek veiktas vārstuļu ķirurģiskās labošanas jeb plastikas operācijas. Pasaules vadošajās klīnikās 80–90% gadījumu tiek veikta mitrālā vārstuļa ķirurģiska korekcija, nevis protezēšana. To dara arī aortas vārstulim, bet retāk.
– Ko ir devušas transkatetrālās vārstuļu operācijas pacientu ārstēšanai?
– No 2009. gada mēs kopumā esam veikuši vairāk nekā 250 transkatetrālas operācijas. Pēdējā gada laikā – 50. TAVI ēras aizsākšanās ievērojami izmainīja vārstuļu labošanas iespējas. Tā pavēra izredzes palīdzēt pacientiem, kurus agrāk neoperēja. Tas bija lielākais ieguvums. Eiropas dati liecina, ka 30% pacientu, kuriem būtu nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, pirms TAVI ēras to nesaņēma. Tam traucēja blakusslimības, vecums, kopējais funkcionālais stāvoklis utt. Ģimenes ārsti un kardiologi, kas strādāja ārpus lielajām klīnikām, pat nesūtīja pacientus uz operācijām, domādami, ka pacients ir pārāk vecs vai ar daudzām blakusslimībām – tika novērtēts, ka ķirurģiskās operācijas risks ir pārāk augsts. Kad parādījās TAVI, informācija izplatījās, un mēs sākām taisīt šīs operācijas arvien vairāk. Mūsu vecākajam TAVI pacientam bija 92 gadi. Šobrīd pat ir izveidojusies neliela rinda. Būtībā, ja pacientam ir jāoperē vārstulis, viņš ir jāoperē nekavējoties. Diemžēl finansējuma trūkuma dēļ tas ne vienmēr ir iespējams. Tāpēc mēs strikti izvērtējam pacientu, un, ja ir iespēja viņu operēt ar ķirurģisko metodi, mēs labāk operējam, nevis liekam cilvēkam gaidīt. Viņš savu rindu var arī nesagaidīt.