Nepieciešama kardiologu un endokrinologu sadarbība

4. septembris, 2016

Sarma Zvirbule

Par to, kā ārstēt cukura diabēta pacientus ar augstu kardiovaskulāro notikumu risku, jautājam P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centra kardiologam, Rīgas Stradiņa Universitātes docentam dr. med. Kārlim Trušinskim.

 

– Pēdējā laikā arvien vairāk tiek uzsvērts, ka 2. tipa cukura diabētam, kardiovaskulārajām slimībām (KVS) un arī onkoloģiskajām slimībām ir vieni un tie paši riska faktori. Vai tas nozīmē, ka mēs tik smalki vēl neizprotam šo slimību attīstības mehānismus, vai tie tiešām visbūtiskāk ietekmē šo slimību attīstību?

– Iespējams, ka daudzas lietas mēs vēl nezinām, bet daudzas lietas ir izpētītas un acīmredzamas. Piemēram, neviens nešaubās, ka smēķēšana ir gan KVS, gan onkoloģisko slimību riska faktors. Mazkustīgs dzīvesveids – cukura diabēta, KVS un, iespējams, arī onkoloģisko slimību riska faktors. Krustpunkti šīm slimībām ir. Taču tām ir arī kas cits kopējs. Tā kā medikamenti šo slimību ārstēšanai ir jālieto ilgstoši, mūs interesē cukura diabēta zāļu un arī pretvēža zāļu kardiovaskulārā drošība – cik drošas tās ir lietošanai ilgtermiņā.

– Kāpēc tiek uzsvērta cukura diabēta, arī pretvēža zāļu kardiovaskulārā drošība? Vai ir bijuši kādi gadījumi, kas tai liek pievērst pastiprinātu uzmanību?

– Ja mēs esam veiksmīgi cukura diabēta, vēža, HIV ārstēšanā, tad mēs pamatslimības prognozi uzlabojam, bet var izpausties šo zāļu blakusefekti, kas var būt sirdij kaitīgi. Tāpēc gan tādā nozarē kā diabetoloģija, gan onkoloģijā tik liela nozīme ir kardiovaskulārajai drošībai. Lai pacienti, kam mēs sekmīgi esam ārstējuši pamatslimību, nesaskartos ar sirds problēmām. ASV jebkurām jaunajām zālēm diabēta ārstēšanai Pārtikas un zāļu pārvalde (Food and drug administration – FDA) prasa parādīt kardiovaskulāro drošību nopietnā tam veltītā pētījumā. Šī prasība savā ziņā ir radusies no sliktas pieredzes. No tā, ka vairākas zāles izrādījās labas cukura līmeņa pazemināšanai, bet riskantas vai pat kaitīgas sirds asinsvadu sistēmai.

– Vai mēs runājam par 2. tipa cukura diabētu, vai kardiovaskulārām slimībām, pirmais, par ko ārsti parasti atgādina, ir primārā profilakse, nevis medikamenti. Ko jūs saviem pacientiem parasti iesakāt darīt?

– Redziet, pacientiem, kuri nāk pie manis, visbiežāk jau ir slimība. Par primāro profilaksi runā līdz brīdim, kamēr slimības vēl nav. Pēc tam tā jau ir sekundārā profilakse. Primārā profilakse ir saistīta ar mūsu ieteikumiem ikvienam cilvēkam. Mēs gribētu, lai cilvēki dzīvotu veselīgi. Veselīgi, tas nozīmē nesmēķēt, kustēties, pareizi ēst un nestresot, cik nu tas iespējams. Pareizi ēst, tas vispirms ir ēst mazāk, ja ir liekie kilogrami. Un, protams, pievērst uzmanību tam, ko ēst. Tas ir galvenais, un tie ir universāli ieteikumi. Savukārt, ja cilvēkam jau ir slimība, ar dzīvesveidu vien līdzēts nebūs. Es kā ārsts šajā situācijā nevaru paļauties uz dzīves stila korekcijām vien. Man ir jāiedarbojas ar zālēm, kuru efektivitāte pierādīta pētījumos. Paralēli vienmēr runājam arī par to, ko pacients pats vēl varētu izdarīt savas veselības labā.

– Vai starp jūsu pacientiem daudziem ir arī cukura diabēts?

– Tādu pacientu ir pietiekami daudz – 20–25%, atkarībā no vecuma grupas. Problēma ir tā, ka daļai pacientu cukura diabētu pirmo reizi konstatējam miokarda infarkta laikā vai tad,  kad sirds asinsvadi jau ir nosprostojušies. Īpašu uzmanību pievēršam arī prediabēta pacientiem.

– Kā atšķiras šo pacientu ārstēšana no pacientiem, kuriem ir tikai KVS?

– Apmēram 50% pacientu, diagnosticējot cukura diabētu, jau ir attīstījusies sirds asinsvadu slimība. Tātad mums vajadzētu iedarboties jau uz prediabētu – posmu pirms diabēta, kad cukura līmenis vēl nav izteikti paaugstināts, bet ir attīstījusies insulīna rezistence (nejutība) – šūnas nespēj uztvert insulīna signālus, ielaist sevī glikozes molekulas. Jūs jautājāt, kā atšķiras cukura diabēta un prediabēta pacientu ārstēšana. Es gribu teikt, ka mēs jebkurā gadījumā, ārstējot pacientu ar sirds asinsvadu problēmu, pieejam tai kompleksi un vēršamies pret pašiem svarīgākajiem riska faktoriem: normalizējam asinsspiedienu, holesterīnu. Pacientiem ar prediabētu vēl ir jāmazina insulīna rezistence. Ja mēs to nedarām un pievēršamies tikai asinsspiedienam un holesterīnam, tad ļoti iespējams, ka slimība var progresēt, neskatoties uz ārstēšanu.

– Kardiologi ārstē pacientus, endokrinologi ārstē pacientus, bet kāpēc skaitļi rāda, ka ap 50% cukura diabēta pacientu mirst no KVS?

– Varbūt līdz šim cukura diabēta ārstēšanā par maz uzmanības tika veltīts kardiovaskulārā riska mazināšanai, bet vairāk – cukura līmeņa mazināšanai.

– Vai jaunie cukura diabēta ārstēšanas medikamenti, kas parādījās pagājušajā gadā, varētu iezīmēt pagrieziena punktu, jo tika pierādīts, ka tie samazina arī kardiovaskulārās mirstības risku?

– Jā, es domāju, ka pagrieziena punkts ir iezīmējies. Līdz šim tikai viens prediabēta medikaments metformīns 20 gadus ilgušā pētījumā (UKPDS, no 1977.–1997. gadam) pierādīja, ka, ārstējot 2. tipa cukura diabētu, samazinot glikēmiju, varam samazināt diabēta komplikāciju attīstību, uzlabot pacienta prognozi. Tas joprojām ir diabēta ārstēšanas stūrakmens. Vairākas zāļu grupas, kas sekojušas vēlāk, uzrādīja paaugstinātu hipoglikēmiju risku. Kā izrādās, tad hipoglikēmijas ir saistītas ar sliktāku prognozi. Hipoglikēmijas paaugstina risku nomirt, un ne tikai no pašas hipoglikēmijas, bet no tās iedarbinātajiem mehānismiem, kas var izraisīt arī dzīvībai bīstamus sirds ritma traucējumus. Pagājušajā gadā noslēdzās kardiovaskulārās drošības pētījums TECOS, kas pēc ilgāka laika atnesa pozitīvas ziņas. Šajā pētījumā izmantotais dipeptidilpeptidāzes 4 inhibitoru (DPP-4) grupas medikaments uzrādīja ļoti labu kardiovaskulāro drošību. Ņemot vērā iepriekšējos signālus par kardiovaskulāro drošību, tās bija ļoti svarīgas ziņas gan ārstiem, gan pacientiem. Otrs pētījums, kas noslēdzās pagājušajā gadā un uzrādīja iespaidīgus rezultātus pacientu prognozes uzlabošanā, bija EMPA-REG Outcome pētījums ar selektīvo un atgriezenisko nātrija glikozes ko-transportvielas 2 inhibitoru (SGLT2) grupas medikamentu. Tas traucē  glikozes atpakaļuzsūkšanos nierēs un līdz ar to sekmē tās izvadīšanu ar urīnu. Pētījumā bija iekļauti 7020 2. tipa cukura diabēta pacienti ar augstu kardiovaskulāro notikumu risku no 42 valstīm. Šīs zāles parādīja spēju samazināt kardiovaskulārās mirstības risku par 38%, turklāt diezgan agrīni – jau 6. nedēļā pēc lietošanas uzsākšanas. Tāpat par 32% samazinājās jebkura iemesla izraisītas nāves risks un par 35% samazinājās pacientu risks tikt hospitalizētiem sirds mazspējas dēļ. Tik izteikts mirstības mazinājums mūsdienīgā pētījumā ir vērojams pirmo reizi.

Vēl aizvadītais gads ir iezīmējis ciešāku kardiologu un endokrinologu sadarbību pacientu ārstēšanā.

– Kā tas izpaužas?

– Agrāk kardiologs diabēta pacientu pēc sirds asinsvada paplašināšanas un stenta ievietošanas nosūtīja pie endokrinologa, un viņu pārāk neinteresēja pretdiabēta terapija. Šodien modernu kardiologu tikpat daudz kā pārējā terapija interesē arī tas, cik ātri pacients nokļūst pie endokrinologa un ar kādām zālēm cukura diabēts tiks ārstēts. Jā, es tiešām domāju, ka mēs esam kaut kādā pagrieziena punktā. Kardiologi un endokrinologi vismaz sanāk kopā un runā par vienas slimības ārstēšanu. Ir neiespējami sekmīgi cīnīties ar kardiovaskulāru problēmu cukura diabēta pacientam, neapskatot situāciju kopumā.

– Jūs runājat par labo, kas ir noticis, bet Latvijas zāļu kompensācijas sistēma tomēr lielākoties neparedz jauno medikamentu kompensēšanu pacientiem.

– Tik slikti nemaz nav. Es aptaujāju endokrinologus, un viņi apliecināja, ka izrakstīs pacientiem jaunās zāles, ja šāds lēmums būs pamatots. Tas ir arī kardiologu un ģimenes ārstu uzdevums – ieraudzīt pacientus, kuriem ir gan sirds slimība, gan cukura diabēts, un pievērst uzmanību zālēm, ko pacienti saņem. Viņi nedrīkstētu riskēt ar hipoglikēmijām. Ja mēs šiem pacientiem cīnāmies par labāku prognozi aterosklerozes progresijas novēršanā, mums ir jāizvirza arī stingrāki cukura līmeņa kontroles mērķi. Ja mēs vēlamies sasniegt rezultātu, mēs nedrīkstam taupīt. Ko tas dos, ja tiks ieguldīti ievērojami līdzekļi asinsvadu stentēšanā vai šuntēšanā, bet mēs nedomāsim par stingru glikēmijas kontroli? Cukura diabēta pacientam ir jāzina savs glikētā hemoglobīna skaitlis. Mērķi var būt dažādi, bet ja nav citu apsvērumu, es teiktu, ka tam ir jābūt 6,5%. Ir jāpanāk stingrāka diabēta kontrole, bet bez hipoglikēmiju riska. Ar vecajiem medikamentiem diezin vai to varēs izdarīt.

– Tas nekādā veidā neietekmēs pacientu finansiālo stāvokli, ja ārsts viņiem izrakstīs jaunās zāles?

– Tām tāpat kā citām perorāli lietojamām diabēta zālēm ir 100% kompensācija. Un pacientiem Latvijā tiešām ir iespēja saņemt abus jaunos medikamentus.

– Vai jums ir nācies saskarties ar situāciju, kad atnāk pacients un rāda jums savu zāļu sarakstu, taču jūs uzskatāt, ka viņam vajadzētu lietot citas prediabēta zāles? Vai tādā gadījumā jūs iesakāt, lai viņš pajautā savam endokrinologam par citām zālēm?

– Jā, vai arī iesaku konsultēties vēl ar kādu endokrinologu. Tāds ir mans parastais ieteikums, un ne tikai cukura diabēta gadījumā. Es šad un tad pacientus aicinu uzzināt divu dažādu ārstu viedokļus. Tāpat dažkārt sūtu uz konsultāciju pie endokrinologa par kādas noteiktas terapijas uzsākšanu. To, protams, izlems endokrinologs, bet lai viņš redz, ka es sekoju līdzi sava pacienta ārstēšanai.

– Izstāstot pacientam vairāk par ārstēšanas iespējām, jūs sniedzat viņam jaunas zināšanas, kas ir ļoti svarīgi.

– Noteikti. Ja mēs skatāmies, kuram pacientam ir labāki ārstēšanas rezultāti, tad izglītotam pacientam iet labi visos laikos. Ja jūs zināt, ko jums vajag, kas jums pienākas, kādas ir iespējas, tad ārstam būs ļoti grūti paskaidrot, kāpēc pacientam kaut kas netiek sniegts. Latvijā pacienti lielākoties sūdzas par to, ka ārsts nav pastāstījis par ārstēšanas iespējām. Bet tas ir ļoti būtiski. Pat ja mēs kaut ko nevaram izdarīt, mums ir pacientam jāizstāsta par iespējām, viņiem tas ir jāzina.