30. oktobris, 2016
Ilze Austruma
Kas ir mirdzaritmija, kā to laikus diagnosticēt un ārstēt – par to saruna ar P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas kardiologu Rūdolfu Rozi.
– Vispirms izstāstiet, kas ir aritmija?
– Vārds «aritmija» cēlies no grieķu valodas, kur A nozīmē noliegumu, bet rhythmos – ritmu. Būtībā aritmija ir sirdsdarbība, kurā novērojamas novirzes no normas. Līdz ar to ar aritmiju saprot jebkādus sirds ritma traucējumus – sirds pukst vai nu par lēnu, par ātru vai neritmiski. Daži ritma traucējumu veidi nav bīstami, taču ir arī tādi, kas apdraud dzīvību.
Aritmijas ir dažādas, un viena no visbiežāk sastopamajām un nopietnākajām ir mirdzaritmija, ko medicīnas valodā sauc par ātriju fibrilāciju.
– Kāds ir normāls sirds ritms un kā veidojas aritmija?
– Par normālu sirds ritmu mēs runājam tad, ja tā devējs ir sinusa mezgls. Sirds labajā priekškambarī pie abu dobo vēnu ietekas vietas atrodas sinusa mezgls, kuram ir unikāla spēja pašam ģenerēt impulsus. Miera stāvoklī sirdī impulsi tiek ģenerēti ar ātrumu 55–80 reizes minūtē, bet fiziskās slodzes laikā šis ritms kļūst ātrāks. Aritmijas rašanās cēloņi var būt dažādi, tas atkarīgs no aritmijas veida.
– Ko nozīmē mirdzaritmija?
– Absolūti neritmisku sirdsdarbību. Ja pacientam ir mirdzaritmija, tad viņa sirds priekškambari nevis ritmiski saraujas, bet trīc jeb mirgo. Tā rezultātā priekškambari mazāk efektīvi piegādā asinis kambariem, kā arī rada turbulentu plūsmu, un tas var veicināt trombu veidošanos. Trombi var izceļot no sirds un nonākt smadzenēs, aizsprostojot artērijas un pārtraucot asinsapgādi smadzenēs, izraisot insultu.
– Vai ir kādi statistikas dati par to, cik bieži sastopama mirdzartimija?
– Visbiežāk konstatētā aritmija ātriju fibrilācija ir sastopama 1–2% cilvēku. Pēdējos gados tās biežumam ir tendence palielināties, ko varētu saistīt ar cilvēku dzīves ilguma palielināšanos.
– Vai pacients, kuram ir mirdzaritmija, pats var to just?
– Uz šo jautājumu nav tik viegli atbildēt, jo lielākoties mirdzaritmiju cilvēks nejūt – tā var noritēt asimptomātiski un tamdēļ ir bīstama. Raksturīgie simptomi ir sirdsklauves, pārsitieni, kad sirds «kūleņo», elpas trūkumu, var ātrāk iestāties nogurums, parādīties galvas reiboņi.
– Kāpēc mirdzaritmija ir bīstama?
– Ar mirdzaritmiju saistās diezgan nepatīkamas komplikācijas. Viena no tām ir sirds mazspējas attīstība. Ir zināms, ka vismaz trešdaļai pacientu ar ātriju fibrilāciju attīstās arī sirds mazspēja, kas negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti, palielina dažādu kardiovaskulāru notikumu attīstības risku. Otra ļoti bīstama komplikācija ir insults, kas draud ar dažādas pakāpes invaliditāti un pat nāvi. Tāpat mirdzaritmija var smadzenēs radīt kognitīvu disfunkciju, tas ir, veicināt demences attīstību. Šīs manis minētās ir trīs galvenās komplikācijas.
– Vai pacients kaut kā var izvairīties no mirdzaritmijas rašanās, vai tas no viņa nekā nav atkarīgs?
– Mirdzaritmijas risks pieaug līdz ar vecumu, tāpēc jauniem cilvēkiem īpaši nevajadzētu par to satraukties. Savukārt vecāka gadagājuma ļaudīm mirdzaritmijas rašanos var ietekmēt pavadošās blakussaslimšanas, piemēram, arteriālā hipertensija, sirds mazspēja, koronārā sirds slimība, vārstuļu patoloģija, vairogdziedzera slimības. Tāpat mirdzaritmijas rašanos var pastiprināt pārlieku daudz lietots alkohols, fiziska pārslodze, stress. Reti sastopama tikai mirdzaritmija. Redziet, ja mēs zinām cēloni, tad, ārstējot un novēršot to, mēs samazinām risku attīstīties mirdzaritmijai. Tomēr vēl joprojām mēs ar 100% precizitāti nevaram atbildēt uz jautājumu, kuram pacientam attīstīsies mirdzaritmija un kuram nē.
– Kas notiek pēc tam, kad pacientam tiek konstatēta mirdzaritmija? Kādu ārstēšanu viņam nozīmē?
– Ja pacients ieradies pirmo reizi, tiek pierakstīta elektrokardiogramma un, ja tiek konstatēta ātriju fibrilācija, mēģinām kopīgiem spēkiem noskaidrot, kad tā varēja sākties. Robežšķirtne ir 48 stundas. Ja pacients apgalvo, ka līdz ierašanās brīdim pie ārsta pagājis mazāk nekā 48 stundas, tad mēs aritmiju drīkstam sākt ārstēt uzreiz. Ja pacients nezina, cik ilgi viņam tā ir, mēs uzreiz aritmiju ārstēt noteikti nedrīkstam, jo tas var draudēt ar insultu. Ko mēs darām? Mēs novērtējam pacienta insulta risku, izmantojot CHA2DS2-VASc skalu. Un otrs – novērtējam arī asiņošanas risku pēc HASBLED skalas. Izvērtējot iegūto punktu summu no abām riska skalām, mēs izvēlamies antikoagulantu terapiju.
Ja aritmija konstatēta pirmo reizi, jāmēģina saprast, kādēļ tā radusies. Visbiežākais iemesls ir kāda saslimšana. Piemēram, ja pacients ir gados jauns, mēs viņam nozīmējam vairogdziedzera hormona analīzes, lai noskaidrotu, vai vaina neslēpjas tur.
Kad pacientam ir nozīmēta antikoagulantu terapija, pēc noteikta laika (parasti pēc mēneša) viņš nāk uz ritma atjaunošanas procedūru – elektrokardioversiju. Tā ir elektriska izlāde, kurā izmanto defibrilatoru, lai varētu atgriezt sirdsdarbību normālā sinusa ritmā.
– Vai antikoagulantu lietošana nesaistās ar asiņošanas risku? Kā tas tiek novērtēts pirms šo medikamentu nozīmēšanas?
– Pirms perorālo antikoagulantu nozīmēšanas un lietošanas mirdzaritmijas pacientiem mēs vispirms novērtējam insulta risku pēc CHA2DS2-VASc skalas, lai mēs zinātu, vai pacientam vispār ir nepieciešama ilgstoša perorālo antikoagulantu lietošana. Un otrs, ko mēs novērtējam, ir asiņošanas risks pēc HASBLED skalas. Es gribētu minēt piemēru: ja HASBLED ir vienāds vai lielāks par trim punktiem, tas norāda uz augstu asiņošanas risku. Tad mums, mediķiem, vajadzētu paskatīties, varbūt kādu no riska faktoriem mēs varam mazināt un tādējādi mazināt arī kopējo asiņošanas risku. Tomēr gribu uzsvērt, ka, neskatoties uz augstu asiņošanas risku pēc HASBLED, tas nenozīmē, ka antikoagulanti pacientam nav jālieto. Tie ir jālieto, bet jābūt piesardzīgākam, regulārāk sevi jākontrolē.
– Vai jums ir dati par to, kuru zāļu lietošana saistīta ar lielāku asiņošanas risku? Kas pacientiem būtu obligāti jāievēro, lietojot šīs zāles?
– Tad ir jārunā par pētījumiem. Ir notikuši trīs lieli pētījumi, kuros tika salīdzināti tiešas darbības perorālie antikoagulanti ar netiešas darbības perorālajiem antikoagulantiem. Tiešas darbības antikoagulanti ietekmē recēšanas faktorus tieši asinīs, savukārt netiešas darbības – nomāc recēšanas faktoru sintēzi aknās. Pētījumos tika konstatēts, ka tiešas darbības perorālajiem antikoagulantiem ir mazāks intrakraniālo hemorāģiju risks. Tātad lielāks asiņošanas risks ir netiešajiem perorāliem antikoagulantiem. Antikoagulācijas efekts ir tieši atkarīgs no medikamenta devas un kā tas metabolizācijas mūsu organismā. To ietekmē ģenētiskie faktori, ar pārtiku uzņemtais K vitamīna daudzums, alkohola lietošana, arī dažādi iekaisumi. Netiešajiem antikoagulantiem ir šaurs terapeitiskais darbības lauks. Tas nozīmē, ka INR jeb asins šķidrība pacientam jānotur robežās no 2.0–3.0. Ja INR ir zem 2, tas nepasargā no insulta, savukārt, ja INR ir virs 3, pieaug asiņošanas risks. Protams, pacients ir jābrīdina arī par medikamentiem, ko viņš lieto papildus, tādiem kā antiagreganti aspirīns, klopidogrels vai nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Tādēļ, ja pacients lieto netiešo perorālo antikoagulantu, viņam regulāri jākontrolē INR, kuram jābūt robežās no 2.0–3.0 vismaz 70% no kopējā lietošanas laika.
– Vai pacientam medikamenti jālieto pastāvīgi, vai var izdzert kādu noteiktu kursu un ar to arī pietiek?
– Nē, tās nav antibiotikas vai pretsāpju tabletes. Ja pacientam insulta risks pēc CHA2DS2-VASc ir vismaz 1 punkts, viņam ir indicēta ilgtermiņa ārstēšana ar perorālajiem antikoagulantiem.
– Cik pieejami pacientiem Latvijā ir tiešas darbības antikoagulanti?
– Tie ir pieejami, taču galvenais jautājums ir par to, vai ārsts tos rekomendē iegādāties. Nav noslēpums, ka tiešas darbības antikoagulanti maksā ievērojami dārgāk. Pagaidām valsts tiešas darbības perorālos antikoagulantus mūsu pacientiem nekompensē.
– Pēc kādiem kritērijiem ārsti izvēlas antikoagulantus, lai mirdzaritmijas pacientiem samazinātu išēmiskā insulta risku un nepalielinātu asiņošanas risku?
– Izmantojam divas jau minētās skalas – insulta riska novērtēšanas un asiņošanas riska skalu. Es noteikti vēlos uzsvērt, ka ārsts nav vienīgais kungs un ķēniņš, kas pieņem lēmumu par zāļu lietošanu. Es vienmēr diskusijā iesaistu pašu pacientu, dažkārt arī viņa tuviniekus, ja redzu, ka pacientam pašam ir grūti pieņemt lēmumu. Cenšos pastāstīt par visiem iespējamajiem medikamentozās terapijas variantiem, kā mēs varam censties samazināt insulta risku, protams, sabalansējot to ar asiņošanas risku. Tāpat cenšos izstāstīt par katru medikamentu, tā pierādījumiem medicīnā, to, kādas ir medikamenta priekšrocības, kādas ir blaknes, kādas var būt grūtības, to lietojot, un kam ir cieši jāseko līdzi. Ja pacients pēc tam nav spējīgs izvēlēties, kādu medikamentu viņš lietos, tad es to parasti atspoguļoju izrakstā un norādu iespējamos variantus, kā arī pasaku pacientam, lai viņš kopīgi ar ģimenes ārstu vēlreiz šo jautājumu pārrunā un pieņem lēmumu. Kāds no šiem medikamentiem noteikti ir jālieto.
– Kāda ir jūsu pieredze – vai mirdzaritmijas pacienti Latvijā apzinās komplikāciju risku un ievēro ārstu rekomendācijas?
– Lai motivētu un pārliecinātu pacientus par nepieciešamību dzert zāles, es izmantoju dažādus paņēmienus. Viens no tiem ir situācijas salīdzinājums ar «krievu ruleti». Šie pacienti ir kā ruletes spēlētājs ar revolveri mutē. Viena patrona ir pilna un piecas tukšas. Vai viņam trāpīsies pilnā patrona? Vēl, lai akcentētu slimības nopietnību, es pacienta situāciju salīdzinu ar sēdēšanu uz pulvermucas. Neviens no mums īsti nevar pateikt, kurā mirklī tā var uzsprāgt un novest pie ļoti smagām sekām (insulta, sirds mazspējas) ar iespējamu letālu iznākumu. Dažkārt pacientiem visvairāk aizdomāties liek reāli notikumi no manas personīgās pieredzes. Protams, daļa pacientu uzskata, ka gan jau viņiem paveiksies un nopietnas komplikācijas viņus neskars. Diemžēl reālā dzīve ir skarba!