11. marts, 2018
Toms Zvirbulis
Vairāk par to, kā antibiotikas tiek izmantotas gastroenteroloģisku saslimšanu gadījumā un kādos gadījumos ir jāmeklē citas ārstēšanas metodes, stāsta Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīca infektologs, hepatologs Māris Liepiņš.
– Cik bieži gastroenteroloģisku saslimšanu gadījumā tiek lietotas antibiotikas?
– Nav pieejama precīza statistika, jo gastroenteroloģija ir ļoti plašs jēdziens. Tradicionālā izpratnē antibiotiku lietošana ir saistīta ar helikobaktērijas eridikāciju, un tas patiesībā arī ir viss. Ja mēs šajā kategorijā iekļaujam žultspūšļa iekaisumu, resnās zarnas divertikulītu un tamlīdzīgas lietas, tad antibiotikas varētu nosaukt par bieži izmantojamām. Salīdzinot ar pulmonoloģiju vai uroloģiju, šajās divās nozarēs antibiotikas noteikti tiek izmantotas biežāk.
– Kāds varētu būt izskaidrojums tādai situācijai?
Māris Liepiņš: «Antibiotikas ir jālieto tikai tad, kad tas ir nepieciešams. Šis ir punkts, kurā visvairāk grēko mūsu ārsti. Ne vienmēr paaugstināta temperatūra vai citāda slimības izpausme norāda uz infekciju. Tas ir ārsta kvalitātes jautājums, vai viņš skaidri saprot, ko ārstē, un vai tur vispār ir vajadzīgas antibiotikas.»
– Šo nozaru speciālistiem daudz nākas ārstēt slimības, ko izraisa mikrobi, savukārt gastroenterologu ārstētās slimības parasti nav saistītas ar infekcijām. Pēdējā laikā gan ļoti aktuāla ir antibiotiku radīta caureja, un ar šo problēmu nodarbojas arī gastroenterologi. Antibiotikas izraksta praktiski visu specialitāšu ārsti, un gastroenterologi cenšas ārstēt infekciju, kas ir saistīta ar nepareizu antibiotiku lietošanu un no tā izrietošajām sekām.
– Kad gastroenteroloģisku saslimšanu gadījumā ir jāsāk domāt par griešanos pie ārsta?
– Redziet, gastroenteroloģija ir ļoti plašs jēdziens. Ja mēs runājam tieši par vēdera problēmām, tad gastroenterologu maize ir kuņģa čūlas slimība, dažādas sāpes vēderā, kas saistītas ar dispepsiju. Šo slimību gadījumā antibiotiku lietošana nav nepieciešama, ja vien tā nav čūlas slimība, kas ir saistīta ar manis pieminēto helikobaktēriju. Žultsakmeņu slimība pārsvarā ir ķirurgu darba lauciņš. Vai konkrētās slimības gadījumā ir nepieciešams lietot antibiotikas, lems tikai un vienīgi speciālists. Dažreiz gastroenterologi ārstē infekciozās caurejas, piemēram, Šigella baktērijas izraisītu šigelozi (dizentēriju), kas ir bakteriāla saslimšana, un salmonellas izraisītu salmonelozi, bet arī šajos gadījumos ne vienmēr ir jādzer antibiotikas. Katrs konkrēts gadījums ir jāizvērtē atsevišķi. Gastroenteroloģiskās saslimšanas var būt ārkārtīgi atšķirīgas, un to ārstēšanas metodes arī krasi viena no otras atšķirsies.
– Vai jūsu pieredze liecina, ka gastroenterologi antibiotikas izraksta tikai nepieciešamības gadījumā?
– Es ļoti ceru, ka tā ir. Mūsu darbā nav biežas saskares ar infekcijām un mikrobiem, kuri jāiznīcina, tāpēc domāju, ka antibiotikas tiek izmantotas tikai tad, kad tas ir nepieciešams. Ne visas caurejas un vemšanas ir jāārstē ar antibiotikām. Protams, ja situācija to prasa un ir smagas slimības, piemēram, Krona slimība vai čūlainais kolīts, kur pacienti cīnās par adekvātas ārstēšanas pieejamību, šāda ārstēšanas iespēja ir jāapsver un jāizmanto. Mēs diemžēl bieži vien saskaramies ar komplikācijām, kuras attīstās, šīs slimības laikus neārstējot. Komplikācijas var kļūt par akūtu problēmu, un šeit var būt nepieciešama arī ķirurga palīdzība. Mēs problēmas risināšanai pieslēdzamies pēc tam, jau izmantojot antibiotikas.
– Kādos gadījumos tiek izrakstītas antibiotikas?
– Tas ir atkarīgs no mikroba, kas tiek izdalīts. Runājot par peritonītu, kas var būt iekaisīgas zarnu slimības komplikācija, tad šeit mikrobs var būt ļoti jutīgs un viegli padoties ārstēšanai ar penicilīnu vai kādu citu no vecajām antibiotikām. Taču pašlaik ir ļoti daudz rezistentu mikrobu, uz kuriem neiedarbojas parastās antibiotikas, un tad ir jāpāriet uz rezerves variantu – plaša spektra antibiotikām. Lai tās nozīmētu, ir jāveic bakterioloģiskie izmeklējumi, kas uzrādīs noteiktu rezistentu mikrobu klātbūtni. Jāatzīst, ka šādas situācijas kļūst arvien biežākas.
– Minējāt, ka pirms antibiotiku lietošanas ir jāzina, kas tas ir par mikrobu. Kā tiek noteikts baktērijas tips?
– To nosaka atkarībā no slimības tipa. Ja ir noteikta pareiza diagnoze, mēs izvēlamies, kādu parauga ņemšanas metodi pielietot. Tas var būt asins uzsējums, ar punkcijas adatu iegūts materiāls, krēpu, urīna vai fēču uzsējums. Tad mēs šo paraugu sūtām uz laboratoriju, lai uzzinātu, ar ko mums ir darīšana. Atbildi parasti saņemam dažu dienu laikā. Kamēr mēs nezinām, pret ko konkrētais mikrobs ir jutīgs, tiek pielietota tā saucamā empīriskā terapija. Tas nozīmē, ka mēs it kā tikai pieņemam, kas tā varētu būt par saslimšanu, un attiecīgi to ārstējam. Kad ir zināms slimību izraisījušais mikrobs, mēs varam pielāgot antibiotikas atbilstoši pacienta vajadzībām.
– Vai parasti pacientiem tiek izrakstītas antibiotikas tablešu formā, vai arī injicējamas?
– Mēs izmantojam abu veidu antibiotikas, bet, tā kā bieži vien mums ir darīšana ar rezistentām baktērijām, tad iespējas ir ierobežotas un lielākoties jāizmanto injicējamās antibiotikas. Tā ir vēl viena problēma mūsu valstī: ja cilvēkam vairs nav jāatrodas slimnīcā, bet ir jāturpina ārstēšanās ar injicējamām antibiotikām, šo zāļu pareiza uzņemšana mājas apstākļos kļūst par ļoti nopietnu problēmu.
– Vai tas ir sociālās aprūpes jautājums?
– Nē, tas vēl arvien ir medicīnas jautājums. Jā, tā ir aprūpe mājās, bet tas ir ģimenes ārstu kompetencē. Viņiem un arī medicīnas māsām ir jārod iespēja šo pacientu apmeklēt. Es stipri šaubos, ka šo darbību var veikt ģimenes loceklis.
– Kas būtu jāņem vērā, lietojot antibiotikas?
– Vēl nesen par antibiotiku lietošanu stāstīju ķirurgiem. Ņemot vērā globālo problēmu, ko sauc par antibiotiku rezistenci, ir trīs svarīgas lietas, kuras noteikti jāatceras. Pirmkārt, antibiotikas ir jālieto tikai tad, kad tas ir nepieciešams. Šis ir punkts, kurā visvairāk grēko mūsu ārsti. Ne vienmēr paaugstināta temperatūra vai citāda slimības izpausme norāda uz infekciju. Tas ir ārsta kvalitātes jautājums, vai viņš skaidri saprot, ko ārstē, un vai tur vispār ir vajadzīgas antibiotikas. Otrkārt, ir jānozīmē pēc iespējas īsāki antibiotiku kursi. Nav nepieciešams antibiotikas lietot mēnešiem ilgi. Ir atsevišķi gadījumi, kad tas ir jādara, bet šādi gadījumi ir reti. Treškārt, ir jāmazgā rokas. Tas attiecas gan uz slimnīcu personālu, gan sabiedrību kopumā.
– Minējāt, ka ir jānozīmē īsāki antibiotiku kursi. Situācijā, kad pacients redz uzlabojumu, viņš var pārtraukt zāles lietot vispār. Cik svarīgi ir pabeigt ārsta noteikto antibiotiku kursu?
– Atsevišķām slimībām pētījumos ir pierādīts, ka antibiotikas ir jālieto desmit dienas. Pat ja pacientam kļūst labāk pēc 2–3 dienām, tas nebūt nenozīmē to, ka jāpārtrauc zāļu lietošana. Piemēram, faringītam kursa ilgums ir desmit dienas, un neko mainīt vienkārši nav iespējams. Ir saslimšanas, kurām kursa ilgums nav noteikts, un to mēs varam noteikt, balstoties uz pacienta pašsajūtu un pētījumiem. Piemēram, plaušu karsonim reizēm pietiek ar antibiotiku lietošanu trīs dienu garumā. Tas viss ārstam ir jāpaskaidro pacientam. Jāizstāsta, kā pareizi zāles lietot, kad drīkst zāļu lietošanu pārtraukt, un kas notiks, ja viņš to darīs agrāk.
– Ja antibiotikas nepalīdz, cik ilgi tiek gaidīts, lai tās nomainītu pret citām?
– Lielākajā daļā gadījumu atskaites punkts ir trīs dienas. Ja pacientam nekļūst labāk, tad vai nu ir nepareizi noteikta diagnoze, vai arī konkrētā antibiotika šajā gadījumā ir neefektīva. Protams, laiks var mainīties, bet kopumā 2–3 dienu laikā pacientam būtu jāizvērtē, kā viņš jūtas.
– Kā ārsts rīkojas, ja pacientam pret viņa izrakstītajām zālēm sākas alerģiska reakcija?
– Pirmkārt, ārstam pacients par šādu iespējamību ir jābrīdina. Otrkārt, pacientam ir jāzina, kas ir alerģiska reakcija. Ja viņš to nezina, tad ārstam ir jāpaskaidro. Viena lieta ir izsitumi, kad varbūt arī papildu rīcība nav nepieciešama. Pavisam kas cits, ja cilvēks noģībst, viņam tek auksti sviedri un ir grūtības elpot. Šādā gadījumā nekavējoties jāsauc ātrā palīdzība, jo ir nepieciešama tūlītēja rīcība.
– Kas tiek darīts, ja pacientam pret konkrētajām antibiotikām ir alerģiska reakcija?
– Vienmēr ir pieejamas citas antibiotikas. Ja cilvēkam ir alerģiska reakcija pret vienām antibiotikām, tad ir jāizvēlas zāles, kuras varēs tās pilnvērtīgi aizvietot.
– Ja mums ir vajadzīgas antibiotikas, kas darbojas pret konkrētu baktēriju, kā rīkoties, ja šīs antibiotikas neder?
– Uz vienu mikrobu var iedarboties vairākas antibiotikas. Vislabāk izvēlēties antibiotikas, kurām ir pēc iespējas šaurāks iedarbības spektrs. Mēs zinām, ka plaušu karsoni izraisa konkrēts pneimokoks. Šādā gadījumā vislabāk izvēlēties antibiotiku, kas apkaro tā izplatību un neietekmē apkārt esošo labo mikrofloru. Plaša spektra antibiotiku lietošanai šādas priekšrocības nav, un tās būtiski ietekmē baktēriju rezistences attīstību. Tā mēs sevī un mums apkārt esošajā vidē selekcionējam jaunas superbaktērijas, kuras ir rezistentas pret ārstēšanu.
– Par rezistentām baktērijām tiek runāts daudz. Vai gastroenteroloģijā bieži tiek novērota situācija, kad zāles ir neefektīvas pret saslimšanu tieši šī iemesla dēļ?
– Tā ir globāla problēma, ar kuru pēdējos 20 gadus nākas cīnīties medicīnai. Gastroenterologi savā darbā nereti saskaras ar rezistentām helikobaktērijām, kad ir jāizmanto dažādas antibiotiku kombinācijas, lai ar tām cīnītos.
– Kādi ir galvenie šo mutantu veidošanās iemesli? Pie vainas ir agrāk nepabeigti antibiotiku kursi vai evolūcija?
– Tā ir pilnīgi normāla evolūcija. Mikrobi ģenētisku pārmaiņu, mutāciju rezultātā kļūst rezistenti pret konkrētām antibiotikām, kas agrāk uz tiem iedarbojās. Lietojot antibiotikas, kas nomāc arī normālās, organismam vajadzīgās baktērijas, notiek mutantu selekcija. Antibiotikas tos nenogalina, mutanti savairojas un turpina radīt problēmas. Slimnīcas ir vietas, kur tas tiek darīts visbiežāk, jo šeit ir vislielākais selekcijas spiediens. Mēs plaši lietojam antibiotikas, uz mutantiem tās neiedarbojas, un šie baciļi turpina izplatīties tālāk.
– Kā jau minējāt, rezistento baktēriju kļūst arvien vairāk un vairāk. Vai mums ir jāgaida kārtējais izrāviens antibiotiku attīstībā, kā tas bija brīdī, kad pasaule tika iepazīstināta ar penicilīnu?
– Tiek aktīvi strādāts, lai radītu jaunas antibiotikas, bet pagaidām bez rezultātiem. Noteikti būtu jāatsāk lietot vecās antibiotikas, kuras tika izgudrotas 20. gadsimta 50. gados un kuras mēs vairs nelietojam to izteikto blakņu dēļ. Ir jāsaglabā tas, ko mēs varam saglabāt, un jāievēro antibiotiku lietošanas principi – tās lietot pareizi, pēc nepieciešamības, īsākos kursos un neaizmirst par tādu elementāru lietu kā personīgā higiēna.