15. oktobris, 2016
Sarma Zvirbule
Kā diagnosticē aritmijas un kā tās ir iespējams ārstēt, stāsta P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas kardiologs Pavels Šipačovs.
– Ko nozīmē aritmija?
– Pats jēdziens «aritmija» ir ļoti plašs. Būtībā aritmija nozīmē, ka sirds strādā vai nu pārāk ātri, tās dēvē par tahikardijām, vai nu pārāk lēni, tās ir bradikardijas, vai arī neritmiski.
– Kādi ir aritmiju veidošanās mehānismi?
– Runājot par tahikardijām un neritmiskām jeb neregulārām aritmijām, tām pamatā ir divi veidošanās mehānismi. Pirmais, kad impulss griežas uz riņķi apkārt noteiktām struktūrām, un tās sauc par re-entry jeb atgriezeniskajām tahikardijām. Otrā gadījumā ārpus sinusa mezgla, kas ir sirds impulsa avots normālos apstākļos, kādā no sirds daļām parādās alternatīvs ritma avots. Tādu avotu sauc par ektopisko perēkli.
– Ko aritmija nozīmē cilvēka organismam, kā to ietekmē?
– Iedomājieties situāciju, ka jūs neko nedarāt, sēžat mājās un skatāties televizoru, bet jūsu sirds aritmijas dēļ strādā tā, it kā jūs skrietu maratonu. Jo vairāk pacientam ir aritmijas epizožu, jo tās ir nekontrolētākas, t.i., jo lielāka ir sirdsdarbības frekvence, jo ātrāk sirds «nolietojas» un attīstās tāda nepatīkama parādība kā sirds mazspēja. Vēl viena būtiska nianse ir tāda, ka dažas aritmijas ir saistītas ar lielāku trombu veidošanās risku sirds dobumos.
– Kāpēc?
– Pie priekškambaru aritmijām – priekškambaru plandīšanās, mirdzaritmijas un priekškambaru tahikardijas – priekškambari īsti nesaraujas, neveic savu funkciju. Līdz ar to rodas nosacījumi, ka asins gar šo dobumu sieniņām faktiski nekustas, mēs to saucam par stāzi. Asinīm nekustoties, tās sarec, un rezultātā veidojas trombi. Vieta, kur tas notiek visbiežāk, ir kreisā priekškambara austiņa. Izveidojies trombs var atrasties tajā diezgan ilgi un neizraisīt nekādas problēmas vai simptomus. Briesmas sākas tad, kad trombs vai kāda daļa no tā nonāk asins plūsmā: no kreisā priekškambara kreisajā kambarī un pēc tam aortā. Visbiežāk tālākais ceļš ir uz asinsvadiem, kas apasiņo galvas smadzenes. Rezultātā attīstās išēmisks insults. Statistikas dati rāda, ka apmēram piektā daļa no visiem išēmiskajiem insultiem ir mirdzaritmijas dēļ.
– Kā tiek ārstēta aritmija?
– Atgriezeniskajām tahikardijām neapšaubāmi pati efektīvākā terapija ir ablācijas procedūra – radiofrekvences katetrablācija.
– Kas ir ablācijas procedūra?
– Ablācija sastāv it kā no divām daļām: elektrofizioloģiskās izmeklēšanas un pašas ablācijas. Procedūras laikā caur cirkšņa asinsvadu, biežāk vēnu, ievada īpašu katetru, kura galā ir elektrodi. Rentgena kontrolē katetrus atkarībā no pacienta aritmijas veida ievada noteiktos sirds dobumos. Stimulējot sirdi ar elektriskajiem impulsiem un veicot dažādus manevrus, mēs precizējam diagnozi, kā arī nosakām, kur atrodas re-entry loks, kas izsauc aritmiju. Pēc tam, izmantojot tos pašus elektrodus, kādā no re-entry loka daļām uzkarsēt audus tādā veidā, lai impulss vairs nevarētu tikt cauri. Tieši tāpēc šī metode ir tik efektīva, jo procedūras laikā tiek novērsts aritmijas iemesls, nevis tikai simptomi. Mēs pārtraucam aritmijas attīstības ceļu.
Ektopiskajām aritmijām ablācijas procedūrai bieži vien ir nepieciešams citāds aprīkojums, tāpēc pacientiem pēc elektrofizioloģiskās izmeklēšanas un precīzas diagnozes noteikšanas dažkārt var nākties uz procedūru ierasties vēlreiz.
– Ar ko mirdzaritmija atšķiras no citām aritmijām?
– Dažkārt, lai uzsāktu ārstēšanu, pietiek tikai ar elektrokardiogrammu. Ar mirdzaritmiju ir citādi. Lai izlemtu, ko ar šiem pacientiem darīt tālāk, nepietiek ar diagnozes noteikšanu, obligāti ir jāizdara papildus izmeklējumi – vispirms jāuztaisa ehokardiogramma, lai saprastu, vai sirdī ir notikušas kādas strukturālas izmaiņas un cik tās ir nozīmīgas.
Pēc klīniskajām izpausmēm izšķir četru veidu mirdzaritmiju. Pirmā ir paroksismālā, kad pacientam aritmija uznāk un pāriet pati par sevi. Epizodes var ilgt dažas sekundes, dažas stundas, bet ne ilgāk par nedēļu. Persistējoša (nepārejoša) mirdzaritmija ir ilgāka par septiņām dienām. Trešā forma ir ilgstoši persistējoša, kad aritmijas epizode ir nepārtraukti ilgāk par vienu gadu. Visos šajos gadījumos jāizlemj par normāla sirds ritma atjaunošanu un saglabāšanu. Ceturtā ir pastāvīgā aritmijas forma. Pacientam ir aritmija, bet izmaiņas sirdī ir tik izteiktas, ka atjaunotais ritms nesaglabāsies ilgstoši. Līdz ar to mēs necenšamies atjaunot normālu sirds ritmu. Pacients lieto asinis šķidrinošas zāles un zāles, kas kontrolē sirdsdarbības frekvenci. Vēl viņš ārstē savu pamatslimību – hipertensiju, koronāro sirds slimību u.c.
– Kā tiek ārstēta pārējo trīs veidu mirdzaritmija?
– Pacientiem, kuriem esam nolēmuši cīnīties par normālu ritmu, ir divas ārstēšanas iespējas: vai nu lietot zāles, vai veikt ablāciju. Medikamentozajā terapijā antiaritmiskos preparātus lieto gan ritma atjaunošanai, gan arī lai pasargātu pacientus no jaunām epizodēm.
Gadījumā, ja uz medikamentu lietošanas fona normāls sinusa ritms neatjaunojas vai arī ja epizode ir ilgāka par 2–3 dienām, tad aritmiju var pārtraukt ar elektrokardioversiju – elektrisku izlādi, kurai izmanto defibrilatoru. Lai palielinātu iespēju, ka pacienta sinusa ritms pēc šīs manipulācijas noturēsies, viņam jāturpina lietot medikamenti.
Mirdzaritmija ir saistīta ar palielinātu trombu veidošanās risku sirds dobumos. Izmantojot speciālu skalu, var noteikt šo risku un pieņemt lēmumu uzsākt asinis šķidrinošu medikamentu jeb antikoagulantu lietošanu. Pastāv divas iespējas: lietot sen zināmu preparātu varfarīnu vai kādu no t.s. jaunās paaudzes antikoagulantiem. Uzsākot ārstēšanu ar varfarīnu, efektivitātes noteikšanai un drošības nolūkos pacientam regulāri ir jāpārbauda preparāta darbības rezultāts, nosakot INR. Savukārt, lietojot jaunākās paaudzes zāles, šīs analīzes nav jānodod.
– Ja medikamentu un elektrokardioversijas efektivitāte ilgtermiņā nav noturīga, cik efektīvas ir ablācijas?
– Priekškambaru plandīšanās, WPW (Volfa-Parkinsona-Vaita) sindroma, supraventrikulārās tahikardijas, ektopiskas kambaru tahikardijas (kambaru ekstrasistoles) gadījumā ablācijas efektivitāte ir 90% un pat vairāk. Ar mirdzaritmiju ir savādāk. Pacientiem ar paroksismālu mirdzaritmiju, ar normāla izmēra sirdi un normālu kreiso priekškambari procedūras efektivitāte ir ap 70–80%.
– Cik informēti par aritmijas ārstēšanu ar ablācijas metodi šodien ir pacienti un ģimenes ārsti?
– Slikti. Liela daļa kolēģu par tādu metodi vispār nav informēti, tāpēc par to ir vairāk jārunā, jāpopularizē.
– Vai ģimenes ārsti zina par jaunajiem antikoagulantiem, kuriem nav asiņošanas riska?
– Visām zālēm, kas ir domātas asins šķidrināšanai, ir asiņošanas risks. Pēc pētījumu datiem tās ir efektīvākas un drošākas, bet nav 100% drošas, jo risks tomēr pastāv.
Par šiem medikamentiem ģimenes ārsti ir informēti daudz labāk. Lielākais trūkums pašlaik ir šo medikamentu cena. Preparāti ir diezgan dārgi, un valsts tos nekompensē. Tā kā bieži vien medikamenti jālieto ilgstoši, ne katrs pacients to var atļauties.
Te gribot negribot ir jārunā par ārstēšanas izmaksu efektivitāti. Izskatās, ka tās būtību bieži vien neizprot medicīnas naudas dalītāji. Apskatīsim piemēru ar mirdzaritmijas pacientu. Viņu vidējais vecums ir apmēram 40–50 gadi, pieņemsim, ka lēkme atkārtojas reizi nedēļā. Tajā dienā vai pat vairākas dienas pacients neiet uz darbu, viņam ir slimības lapa, viņš griežas pie ģimenes ārsta vai kardiologa, brauc uz slimnīcu vai izsauc ātro palīdzību un visu laiku lieto zāles. Cik tas viss gada laikā izmaksā? Es varētu piekrist, ka ablācijas procedūra ir samērā dārga, īpaši mirdzaritmijas gadījumā. Taču, rēķinot ilgtermiņā, tā atmaksājas.
– Vai šiem pacientiem mirdzaritmija vairs nekad neatjaunosies?
– Pētījumu, kas aptvertu ļoti ilgu laika periodu, pagaidām nav. Taču būtiski ir atzīmēt, ka visos pašlaik pieejamajos mirdzaritmijas ablācijas pētījumos bija iesaistīti pacienti, kuriem antiaritmiskie medikamenti izrādījušies neefektīvi, t.i., aritmijas atkārtojās, neskatoties uz medikamentu lietošanu. Izdarot ablācijas, 70–80% pacientu 5–7 gadu laikā aritmijas neatkārtojās, arī medikamenti lielākajai daļai vairs nebija vajadzīgi. Ir aprēķināts, ka Rietumeiropas valstīs divu trīs gadu laikā ablācijas procedūra pilnībā atmaksājas. Latvijas apstākļos tie varētu būt trīs četri gadi.
– Cik ablācijas procedūras gada laikā jūs veicat?
– 2015. gadā kopumā mēs Stradiņos izdarījām 640 ablācijas procedūras, 76 no tām bija mirdzaritmijas gadījumi. Pašlaik rindā uz mirdzaritmijas ablāciju ir apmēram 150 pacienti. Nedēļā mēs varam veikt ne vairāk par 3–4 procedūrām, bet bieži vien veicam tikai vienu vai divas. Varētu izdarīt arī vairāk un samazināt rindu, bet mums trūkst instrumentu un nav iespēju tos nopirkt, jo tie ir ļoti dārgi. Uz ne-mirdzaritmijas ablācijām rindā jāgaida apmēram divi trīs mēneši. Tas nav daudz.
– Kādas var būt ablācijas procedūras komplikācijas?
– Komplikācijas ir ārkārtīgi retas un vērojamas mazāk nekā 1% pacientu. Lielākā daļa komplikāciju ir saistītas ar punkcijas vietu, cirksni, kur var izveidoties hematoma vai arī citas ar asinsvadiem saistītas problēmas. Parasti tās ir nepatīkamas, bet nav tik bīstamas. Ārkārtīgi reti var gadīties arī bīstamas komplikācijas, kas ir saistītas ar iejaukšanos pašā sirdī. No tām ir jāpiemin divas. Pirmā – uzkarsējot audus, var veidoties trombi, kas tālāk var novest pie insulta. Līdz ar to pacientiem pirms procedūras ir jālieto antikoagulanti, un to lietošanu nedrīkst pārtraukt. Otrā komplikācija – procedūras laikā miokardā var parādīties plaisas. Tās draud ar dzīvībai bīstamu stāvokli – sirds tamponādi.
– Ko nozīmē sirds tamponāde?
– Tamponāde nozīmē, ka asinis izplūst no sirds un paliek sirds somiņā jeb perikarda dobumā. Ja tā notiek, sirds somiņa saspiež sirdi, un tā vairs nevar strādāt, sarauties.
Komplikāciju sakarā es gribētu minēt vēl kādus skaitļus. Ir publicēts diezgan interesants pētījums, kurā 30% pacientu ilgtermiņā, 2–3 gadu laikā, blakņu dēļ atteicās lietot antiaritmiskos līdzekļus. Salīdzināsim 30% komplikāciju ar 1% ablācijām!
– Cik ilgs laiks pēc ablācijas pacientam ir jāpavada slimnīcā?
– Lielākā daļa, vairāk nekā 90%, nākamajā dienā pēc procedūras var iet mājās. Parasti nedēļas laikā pēc ablācijas pacients atgriežas darbā.
Procedūru skaits pacientiem ar priekškambaru mirdzaritmiju (uz 100 000 iedzīvotāju)*
