24. janvāris, 2018
Keta Selecka
Neiroloģe Sandra Vestermane uzsver, ka sāpju ārstēšana ir ļoti individuāla, jo katra pacienta sāpju iemesls un reakcija uz ārstēšanu ir atšķirīga. Galvenais, ka akūtas sāpes ir laikus jāārstē, lai tās nepārietu hroniskās sāpēs. Visgrūtāk ir tikt galā ar ilgstoši neārstētām sāpēm.
– Kas ir sāpes?
– Akūtas sāpes ir organisma aizsargreakcija vai brīdinājuma signāls. Šāds brīdinājuma signāls liek atraut roku no karstas pannas, un mēs negūstam nopietnu apdegumu.
Neirologa praksē sāpes visbiežāk liecina par to, ka organismā kaut kas nav kārtībā un ka ir jārīkojas – jāmaina darba slodze un intensitāte vai jāiet pie ārsta, kurš pateiks, vai sāpju iemesls ir kāda slimība, kā novērst sāpju cēloni un kā jāārstējas.
– Kāpēc vienam cilvēkam var sāpēt vairāk nekā citiem?
– Katram cilvēkam ir atšķirīgs sāpju slieksnis, turklāt sāpju uztveres slieksni bieži ietekmē psiholoģiskie faktori. Piemēram, bailes vairo sāpju sajūtu, bet uzmanības novēršana tās mazina. Kanādiešu zinātnieks Rolands Melzaks (Roland Melzack) un angļu neirologs Patriks Vals (Patrick Wall), kas nodarbojās ar sāpju un neiroplasticitātes pētīšanu ( no 1965.), uzskatīja, ka sāpju sistēma ir vienmērīgi sadalīta pa visām galvas un muguras smadzenēm. Smadzenes nav pasīvs karinājumu uztvērējs, bet gan kontrolē, kādus sāpju signālu mēs uztveram. Viņu piedāvātā «sāpju vārtu kontroles teorija» balstās uz pieņēmumu, ka pastāv virkne kontroles mehānismu jeb «vārtu» starp ievainojuma vietu un smadzenēm. Sāpju signāli no ievainojuma vietas pa nerviem vispirms nonāk muguras smadzenēs, pārvarot vairākus kontroles mehānismus, pirms nonāk galvas smadzenēs. Signāli tiek pārvadīti tālāk tikai tad, ja galvas smadzenes tos uzskata par svarīgiem un «piešķir atļauju». Tikai tad atveras vārti un signāli aktivizē noteiktas nervu šūnas, kas izraisa sāpju sajūtas. Smadzenes gan var šos vārtus aizvērt un bloķēt sāpju signālu, atbrīvojot iekšējos pretsāpju līdzekļus – endorfīnus.
Vārtu kontroles teorija izskaidro visdažādākos sāpju veidus, ko mēs sajūtam.
Pētījumi arī pierāda, ka to, kāpēc vienam sāp, bet otram ar to pašu slimību sāpju nav, ietekmē vairāki faktori: ģenētiskie un epiģenētiskie, pacienta sociālie apstākļi, psiholoģiski emocionālais stāvoklis, nodarbinātība, apmierinātība ar dzīvi u. c. Ja cilvēks ir nelaimīgs un vientuļš vai bez darba, šie apstākļi var veicināt depresiju un trauksmi, un tas uztur sāpes.
– Kā noteikt, ka pacientam patiešām sāp?
– Sāpes ir subjektīvs jēdziens, līdz ar to ir jātic, pacienta sūdzībām. Vienkāršākā un biežāk izmantotā metode, lai izmērītu sāpes, ir vizuāli analogā sāpju skala, kas ir kā lineāls ar 10 punktiem. Pacients novērtē savu sāpju intensitāti no 0 līdz 10, kur nulle ir «nav sāpju», bet 10 – «ļoti stipras sāpes».
– Sāpes mēdz būt akūtas un hroniskas. Kas ir akūtas sāpes, bet kas – hroniskas?
– Akūtas sāpes ir saistītas ar pēkšņu audu bojājumu un strukturālām izmaiņām organismā, piemēram, kad tiek gūta trauma. Ja sāpes ir ilgākas par sešiem mēnešiem, tad tās jau uzskata par hroniskām sāpēm.
– Kādos gadījumos akūtas sāpes var pāriet hroniskās?
– Visbiežāk hroniskas sāpes veidosies tad, ja cilvēks nav laikus ārstējies vai kad slimība organismā ir radījusi neatgriezeniskus bojājumus. Hroniskas sāpes veidosies arī tad, ja slimību nav iespējams izārstēt un sāpju cēloni nav iespējams novērst.
– Kādi ir hronisku sāpju psiholoģiskie un psihobioloģiskie rašanās un saglabāšanās mehānismi?
– Pastāv uz pētījumiem balstīts uzskats, ka sāpju hronificēšanās procesu spēcīgi ietekmē mācīšanās procesi. Tie izraisa fizioloģiskas izmaiņas, kuras ilgstoši ietekmē smadzeņu garozas strukturālos pārveides procesus, kas pēc tam kalpo par paaugstinātas sāpju jutības iemeslu. Domājot par terapeitisko pieeju, no tā izriet pieņēmums, ka hronisku sāpju gadījumā izšķiroša būtu sāpju atmiņas ietekmēšana. Īpaši svarīga loma šeit ir uzvedības terapijas treniņu programmām (Flor, 1991).
– Esmu lasījusi, ka hroniskas sāpes sauc par negatīvo neiroplasticitāti. Ko vispār nozīmē jūsu jau pieminētā neiroplasticitāte?
– Tā ir galvas smadzeņu šūnu (neironu) spēja mainīt struktūru un funkcijas ārēju vai iekšēju apstākļu ietekmē. Tas notiek, gūstot dažādu pieredzi dzīves laikā un mācoties, kā rezultātā nostiprinās un pavairojas kontakti starp neironiem, un var pat veidoties jaunas nervu šūnas. Mācīšanās ļauj mainīt nervu šūnu struktūru un uzkrāt rezerves, kas pasargā no novecošanās. Ir pat tāds teiciens, ka smadzenes ir kā muskulis, kas jātrenē. Ja mēs gribam, lai smadzenes ir labā formā, tās ir jānodarbina!
Negatīvā neiroplasticitāte nozīmē, ka smadzenes iemācās to, kas mums nav vajadzīgs – ilgstoši saglabā sāpes. Sāpju pieredzes ietekmē mainās smadzeņu šūnu struktūra noteiktos smadzeņu centros. Smadzeņu šūnas izmainās tā, ka saglabā, «iemācās» un atceras sāpes.
– Kā var iegūt neiroplasticitāti?
– Neiroplasticitāte piemīt ikvienam no mums, jautājums ir tikai, cik daudz mēs to izmantojam. Pirms gadiem 20 valdīja viedoklis, ka smadzeņu šūnas nemainās – cilvēks piedzimst, smadzenes, bērnam augot, attīstās, un aptuveni pēc 20 gadu vecuma viss iet uz otru pusi. Patlaban pastāv uzskats, ka smadzeņu attīstību var turpināt visa mūža garumā. Jo nodarbinātākas smadzenes ir dzīves laikā, jo lielāka ir smadzeņu šūnu rezerve.
– Kādi ir sāpju neirobioloģiskie procesi?
– Bieži un atkārtoti sāpju kairinājumi izmaina signālu rašanos un arī tālāku pārvadi perifērajā un centrālajā nervu sistēmā. Šīs neiroplastiskās izmaiņas tiek izraisītas dažādās signālu transdukcijas kaskādes daļās. Ilgāk pastāvošas izmaiņas pavada no aktivitātes atkarīga gēnu ekspresija. Izšķiroša iesaiste spinālajos mehānismos ir glutamāterģiskiem receptoriem, īpaši NMDA-receptoriem, un receptoriem, kurus aktivizē P substance. Šajā nociceptīvās informācijas pirmajā integrācijas līmenī iesaistās neskaitāmi modulējoši mehānismi. No pētījumos iegūtām zināšanām izriet jaunas farmakoloģiskās iespējas un nākotnē, iespējams, arī gēnu terapijas pielietojuma iespējas sāpju hronifikācijas profilaksei un pastāvošu hronisko sāpju ietekmēšanā. Lielu interesi zinātniekiem izraisa endogēnās pretsāpju sistēmas ( piemēram, endorfīni, endokanabinoīdi, GABA-erģiskie un monoamīn-erģiskie bloķēšanas mehānismi, kā arī neirosteroīdi), kas noteiktos fizioloģiskos apstākļos varētu iedarboties pret hronifikāciju (Zieglgansberger W., Schadrack J.).
– Vai jaunie atklājumi par nervu šūnu izmaiņām (neiroplasticitāti) uzlabo arī hronisku sāpju ārstēšanu?
– Svarīgākais, kas būtu jāņem vērā, zinot jaunākos atklājumus šajā jomā, ir tas, ka sāpes jāsāk ārstēt pēc iespējas ātrāk un ka pēc traumas vai ievainojuma ļoti svarīgi būtu uzreiz sākt atsāpinošo terapiju vai novērst sāpju cēloni, negaidot un necerot, ka varbūt sāpes tāpat vien pāries. Zinot, ka hroniskas sāpes ir «iemācītas» sāpes, mēs varam izmantot mūsu smadzeņu plastiskās īpašības, lai tās «pārprogrammētu» un iemācītos dzīvot bez sāpēm.
Šim nolūkam svarīga ir veco ieradumu maiņa, jaunu iemaņu apgūšana, tātad – mācīšanās. Te mums var palīdzēt arī farmakoloģija, kas ietekmē neiroplasticitāti, piemēram, medikamenti, kas paaugstina acetilholīna (ACH) līmeni starpšūnu vidē (piemēram, neiromidīns), jo acetilholīns veicina uzmanību un darba atmiņu.
Perifērajā nervu sistēmā tas darbojas kā neirotransmiteris – nervu gali to atbrīvo neiromuskulārā gala plātnītē, pievienojas pie nikotīn-ACH receptoriem muskulī un izraisa tā kontrakciju. Galvas smadzenēs ACH darbojas pārsvarā kā neiromodulators un caur nikotīnerģiskiem un muskarīnerģiskiem receptoriem ietekmē citu neirotransmiteru atbrīvošanos vai smadzeņu atbildi uz tiem. ACH galvenā iedarbība ir selektīvās uzmanības radīšana, mācīšanās un atmiņas veicināšana, ieskaitot darba atmiņu, caur n.basalis šķiedrām uz garozu un no septum uz hipokampu. Turklāt ACH piedalās uzvedībā, kas atbilst aktuāliem vides nosacījumiem, samazinot atbildi uz kairinājumiem, kuri neprasa nekavējošu rīcību. Atbilstoši šai funkcijai ir atrasta ACH ietekme uz mezolimbisko dopamīna sistēmu, kas veicina motivāciju. Kairinājumi, kas saistās ar atalgojuma gūšanu, iedarbina noteiktu holīnerģisko šūnu grupu, kas savukārt stimulē dopamīnerģiskās šūnas. Līdz ar to var panākt dopamīna atbrīvošanos kā reakciju uz priekšā stāvošo vides kairinājumu.
– Cik ilga ir hronisku sāpju ārstēšana?
– Tas ir ļoti individuāli un atkarīgs no sāpju veida, vietas u. c. Jo ilgāk sāpes ir bijušas, jo grūtāk tās ir izārstēt.
– Ja medikamenti ir jālieto ilgstoši, vai pie tiem nepierod?
– Parasti muguras sāpju ārstēšanā izmanto pretsāpju un pretiekaisuma medikamentus, kā arī medikamentus, kas atslābina muskuļus, uzlabo impulsu pārvadi no nerviem uz muskuļiem, kā arī antidepresantus un nomierinošus līdzekļus. Tie nereti ir jālieto ilgstoši, bet, ja tos lieto pareizi, pie tiem nepierod. Medikamenti jālieto tik ilgi, kamēr sāpes pārgājušas, un tad to lietošanu pārtrauc, vēlams pakāpeniski. Pastāv arī noteiktas medikamentu lietošanas shēmas, kas paredz noteiktu zāļu lietošanas ilgumu, devu palielināšanu vai preparātu nomaiņu, kā arī kombinēšanu ar fiziskām aktivitātēm
– Vai iespējams izvairīties no muguras sāpju hronificēšanās?
– Jaunākie novērojumi liecina, ka hroniskas sāpes ir grūti ietekmējamas, ja tās ilgst vairāk par sešiem mēnešiem. Primārās aprūpes uzdevums būtu izslēgt tā sauktos «sarkanos karogus», ietverot diagnostikā anamnēzes un papildus izmeklējumu datus, lai izslēgtu audzējus, infekciju un traumas. Pacientiem jāsaglabā aktīvs dzīvesveids. Ja sāpes saglabājas nemainīgā intensitātē astoņas nedēļas un parādās «dzeltenie karogi» (hronificēšanās brīdinājuma pazīmes, tostarp depresija un nopietnas sociālas problēmas), tad hronificēšanās apturēšanai nepieciešama intensīva agrīna ambulatora vai stacionāra starpdisciplināra rehabilitācija, ietverot medikamentozo terapiju, izglītojošo jeb apmācības terapiju, fizikālo un fizioterapiju ar mērķi iegūtās zināšanas un prasmes pārcelt ikdienas dzīvē pēc rehabilitācijas kursa pabeigšanas (Ernst G.).
– Vai pacientam ar hroniskām muguras sāpēm ir iespējama un svarīga fiziskā aktivitāte? Kāpēc?
– Pacientiem ar hroniskām muguras sāpēm vienmēr iesaka saglabāt aktīvu dzīvesveidu. Cilvēkam ir jākustas un jābūt aktīvam, lai saglabātu locītavu kustīgumu, muskuļu elastīgumu un spēku un lai nerastos bezpalīdzības sajūta un depresija. Jāuzsver, ka ļoti svarīga ir fiziskā aktivitāte speciālista, piemēram, fizioterapeita uzraudzībā, lai tiktu piemeklēti tieši jums nepieciešamie vingrojumi un fiziskās aktivitātes. Mēs katrs esam unikāls un neatkārtojams, tāpēc mums nederēs tas, kas der pat labākajam draugam.