Išēmisks insults – biežs nāves un darba nespējas cēlonis Latvijā

10. decembris, 2016

Ludmila Glazunova

Mirdzaritmijas pacientiem insulti vai citas sistēmiskas embolijas notiek 4,5 reizes biežāk nekā tādiem pašiem pacientiem bez mirdzaritmijas. Turklāt mirdzaritmijas pacientiem insulti ir daudz smagāki – apmēram 60% no viņiem tā arī nespēj pilnībā atkopties un atgriezties pilnvērtīgā dzīvē. Kā sevi pasargāt no insulta, par to stāsta Rīgas Stradiņa universitātes Medicīnas fakultātes profesors kardiologs Oskars Kalējs.

 

– Cik Latvijā varētu būt mirdzaritmijas pacientu? Vai ir aprēķināts, cik daudzi no viņiem par savu slimību nezina un tāpēc negriežas pie speciālista?

– Mēs esam to rēķinājuši, balstoties uz mūsu rīcībā esošiem datiem.  Latvijā ir apmēram 60 000 mirdzaritmijas pacientu. Tas ir tuvu 3% no Latvijas iedzīvotāju skaita. Vismaz 30–40% pacientu, pirmo reizi tiekoties ar ārstu, nezina, ka viņiem ir šī slimība. Tātad viņi staigā gar kraujas malu ar aizsietām acīm. Daļai pacientu mirdzaritmija ir vai nu naktīs, vai arī īsās epizodēs, un viņi to nemana. Tomēr riska faktori ir pietiekami nozīmīgi, lai tā attīstītos tālāk, progresētu un stāvoklis pasliktinātos.

– Kādi ir biežākie riska faktori mirdzaritmijas attīstībai? Kam jāpievērš pastiprināta uzmanība?

– Pirmkārt, tas ir paaugstināts asinsspiediens jeb arteriālā hipertensija. Arvien lielāku īpatsvaru mūsdienās aizņem arī cukura diabēts, un arī tas, ko dēvē par metabolo sindromu. Mirdzaritmijas attīstību veicina virssvars, tāpēc tie Lieldienu vēlējumi par «apaļu kā pūpolu» neko labu nākotnē nesola. Nākamais riska faktors – koronārās sirds slimības, kā arī iekaisīgās saslimšanas, to vidū hroniskas plaušu saslimšanas. Arī vecums pēc 65 gadiem, jo īpaši pēc 70. Mirdzaritmijas attīstību sekmē vārstuļu saslimšanas, kuru gan mūsdienās kļūst mazāk, kā arī kaitīgie ieradumi, pārmērīgs stress un vēl arī tas, ka mūsdienās cilvēki nesamēro savu fizisko kondīciju ar pārslodzēm. Piemēram, cilvēki, kas neko sportisku nav iepriekš darījuši, pēkšņi uzsāk fiziskās aktivitātes, turklāt uzreiz ar ļoti nopietnām slodzēm – arī tas var novest pie mirdzaritmijas.

– Kādas ir visbiežākās mirdzaritmijas komplikācijas?

– Galvenās divas ir sirds mazspēja un insulti. Kura no tām ir ļaunāka, tas ir delikāts jautājums, jo insultu redz uzreiz, un tas ir traģisks ar to,

ka mirdzaritmijas pacientiem arī mirstība ir augstāka, turklāt vairākkārt augstāka nekā pie standarta insulta. Literatūras dati liecina, ka ap 60% pacientu pēc mirdzaritmijas insulta tā arī nekad neatjaunojas pilnībā. Mirdzaritmijas gadījumā būtiski ir traucēta asinsrite, tā ir nepareiza, nepilnvērtīga. Arī tajā brīdī, kas insults tiek «noķerts» un tiek sākts ārstēt, vienalga atjaunotā asinsrites plūsma nav pilnvērtīga, pareiza. Mirdzaritmijas gadījumā sūknis (sirds) strādā neregulāri un sūknē nepilnvērtīgi, turklāt  jāņem vērā, ka asinis ir pilnas ar maziem receklīšiem – trombiem.

Sirds mazspēja attīstās lēnāk, to sākumā it kā nemaz nemana – tā ir kā tāds sālsūdens krokodils vai Birmas pitons slēpnī. Sirds mazspēja lēni attīstās, pakāpeniski progresē, progresē… organisma kompensatorās funkcijas iesākumā tiek galā, simptomu nav, lai gan tiek traucēta asins plūsma un sirds funkcijas, bet tad resursi izsīkst…

Pēdējos gados kā mirdzaritmijas komplikāciju aizvien biežāk piemin demenci – smadzeņu funkcijas traucējumus. Vēl «nepareizās» asinis ar mazajiem trombiņiem ir visur, arī venozajā sistēmā, un sākas mikroembolizācija plaušās. Faktiski mazie asins receklīši «pieķēza» plaušas. Asinis ir tās pašas, gan artērijās, gan vēnās… trombu veidošanās ir līdzīga, arī sūknis gan pumpē, gan piesūc asinis ar ievērojamiem traucējumiem. Pacientiem rodas elpas trūkums, aizdusa pie minimālas slodzes. Mēs sākam ārstēt sirds mazspēju, bet kaut kas īsti nesanāk. Un tad, ja paskatās rādītājus, kas attiecināmi uz plaušu «pieķēzīšanu», tad dati apstiprinās. Sākot lietot medikamentus, kas veicina asins šķidrināšanu, bieži vien pacientam kļūst vieglāk elpot, un situācija uzlabojas.

– Kāpēc mirdzaritmijas pacientiem ir lielāks insulta risks? Tieši kura insulta – išēmiskā vai hemorāģiskā?

– Lielāks risks ir saslimt ar išēmisko insultu, jo asins receklīši nosprosto asins plūsmu uz smadzenēm un aiz recekļiem būtiski pasliktinās audu funkcija, attīstās bojājums. Notikuma smagums būtībā ir atkarīgs no recekļa lieluma un tā, kur tas trāpa. Mazie receklīši var uzreiz neradīt acīmredzamu simptomātiku, bet lielāks receklis visai nopietni nosprosto smadzeņu asinsapgādi.

Hemorāģisks insults jeb asins izplūdums kopumā ir sastopams ievērojami retāk – 8% gadījumu no visiem insultiem.

– Vai ārstētiem mirdzaritmijas pacientiem pastāv liels risks saslimt ar insultu?

– Šobrīd mēs varam prognozēt saslimšanas risku. Ir izstrādātas speciālas riska skalas, kas parāda, ka ne visiem mirdzaritmijas pacientiem tas būs vienāds. Bet, jo vairāk riska faktoru, jo lielāka varbūtība, ka insults var notikt.

Mirdzaritmijas ārstēšanai ir vairākas sadaļas. Viena – pēc iespējas atjaunot ritmu, ja mēs to varam. Ja mēs to nevaram, tad vismaz jāuztur stabils sirdsdarbības ātrums (frekvences kontrole). Haotiska sirdsdarbība veicina sirds mazspēju un plūsmas traucējumus, paaugstina tādu bioloģisko vielu izdalīšanos, kuras tieši sekmē asins recēšanu. Pēc ritma atjaunošanas nākamā ārstēšanas daļa ir ritma saglabāšana. Vēl viena svarīga lieta – profilakse, lai mirdzaritmija neattīstītos.  Atsevišķas daļas, bez kurām mūsdienīga mirdzaritmijas ārstēšana nav iedomājama, ir insultu farmakoloģiska, reizēm arī nefarmakoloģiska profilakse un farmakoterapija, kas vērsta pret sirds mazspējas attīstību. Mūsdienās situācija ar mirdzaritmiju ir daudz labāka, nekā pirms pieciem vai desmit gadiem, bet  vēl joprojām mirdzaritmija ir ļoti nopietna problēma.

– Vai situācija ir mainījusies, tirgū ienākot jauniem antikoagulantiem?

– Situācija ir būtiski mainījusies. Pirmkārt, jau tādēļ, ka ārstiem ir daudz lielākas manevra iespējas. Otrkārt, šie jaunie… cik tad ilgi mēs tos sauksim par jaunajiem? Es pats sevi radinu pie domas saukt tos par tiešajiem antikoagulantiem, jo tiem ir tieša iedarbība. Varfarīns, kuru mēs sen pazīstam, tomēr ir netiešas darbības antikoagulants.

Tiešie antikoagulanti ir būtiski samazinājuši išēmiskā insulta biežumu. Daudz mazāks ir arī intrakraniālo asinsizplūdumu biežums, daudz mazāks ir hemorāģisko insultu biežums. Lietojot iepriekšējās paaudzes antikoagulantus, insultu skaits mazinājās, bet tai pašā laikā daudz vairāk pieauga asiņošanu risks.

– Kāda ir jauno perorālo antikoagulantu (POAK) loma išēmiskā insulta riska samazināšanā?

Asins recēšanai ir speciāla kaskāde (koagulācijas kaskāde), kurai ir divi zari, kas saiet kopā. Koagulācijas kaskādē mēs it kā pagrūžam vienu no rindā saliktiem domino kauliņiem, kas viens aiz otra sagāžas. Būtiska ir saskarsmes vieta un vēl virkne faktoru, kuri ietekmē recēšanas procesu aktivitāti, un veidojas asins recekļi. Pēc evolūcijas un fizioloģijas koagulācijas kaskāde mūs glābj, jo savādāk mēs noasiņotu no mazākās skrambiņas. Taču… draugs reizēm kļūst par ienaidnieku.

Ir saslimšanas, kuras veicina šo kaskādi, tā saucamās trombofīlijas. Ieguvums no POAK ir tas, ka summāri tie ir vismaz tikpat droši kā varfarīns vai drošāki, bet ir efektīvāki insultu riska mazināšanā, ir mazāki asiņošanas riski. Otrs ieguvums – daudz mazāka mijiedarbība ar citiem medikamentiem. Bieži vien šie pacienti ir spiesti lietot arī citus medikamentus, un tad šī savstarpējā «stumdīšanās» pie bioķīmisko procesu ceļiem var izraisīt katastrofu vai vismaz nopietnas blaknes. Tiešās iedarbības antikoagulatniem ir īslaicīgs efekts, tāpēc šie medikamenti ir jālieto regulāri, devas nedrīkst izlaist. Ja pacientam ir lielāks asiņošanu risks, var variēt ar devām – jo lielāks risks, jo mazāka deva, kas atkal ir ieguvums gan pacientam, gan arī ārstam.

Svarīga ir klīnisko ieguvumu samērojamība. Tomēr asiņošanas risks no tiešajiem antikoagulantiem kopumā ir daudz mazāks nekā no varfarīna.

– Kādai būtu jābūt ārsta taktikai, lai mazinātu išēmiskā insulta risku mirdzaritmijas pacientiem?

– Pirmais – mēs fiksējam, ka pacientam ir mirdzaritmija vai arī fiksējam, ka pacientam ir augsts mirdzaritmijas risks. Nākošais – mēs izmantojam insultu riska skalu, CHA₂ DS₂ VASc skalu, lai identificētu insulta risku. Ja risks ir 0, nekādi specifiski medikamenti pret insultu nav nepieciešami, izņemot gadījumus, kad nepieciešams atjaunot ritmu. Tad speciālā režīmā tiek lietoti antikoagulanti. Līdzko parādās riska punkti, sākas farmakoterapija. Augsta riska pacientiem antikoagulanti jālieto visu mūžu.

Ja risks ir 1 vai vairāk, tad jālieto antikoagulanti. Tiešās iedarbības vai vecais varfarīns? Šeit nāk talkā SAM TTR skala, ko sarunvalodā saucam par «semu». Šajā sema skalā ir akcentēti riska punkti, kuri ir pret varfarīna lietošanu. Jo vairāk punktu, jo vairāk argumentu pret varfarīna lietošanu. Piemēram, smēķētājiem ir vairāk nepieciešams fokusēties uz tiešajiem antikoagulantiem, tāpat, ja anamnēzē ir arteriālā hipertensija vai cukura diabēts. Tā kā sievietēm ir augstāki asiņošanu riski jebkurā vecumā, arī labāki un drošāki būs tiešie antikoagulanti. Ja sems ir zems – 2 un mazāk, tad mēs varam lietot varfarīnu. Ja ir sems virs 2 – tiešo antikoagulantu drošība un efektivitāte ir augstāka.

Nākamais – skatāmies speciālu koeficientu INR, kas norāda uz asins recēšanas laiku un jāmēra, lietojot varfarīnu. Ja pacientam ir neprecīza koagulācija, ja mēs nekādas korekcijas ar varfarīnu vairs nevaram izdarīt, tad jāpāriet uz tiešajiem antikoagulantiem. Ja INR koeficients ir virs 4, tad pieaug asiņošanu riski un hemorāģiskā insulta risks. Tad jābrīnās – kā tad tā, ārstēja pret insultu, bet dabūja hemorāģisko insultu. Kāds teiks – visa jūsu fabula ar antikoagulantiem ir muļķības, lietosim labāk aspirīnu. Jā, aspirīns ir labs medikaments, bet pie mirdzaritmijas no insulta nepasargās.

Ir tāds precīzs salīdzinājums: mirdzaritmija ir sirds elektriskās vai sirds elektroniskās sistēmas kļūda. Šī kļūda izraisa disonansi visā cilvēka organismā. Mēs jūtam: it kā nedaudz elpas trūkst, nespēks, nogurums, cilvēks netiek galā ar ikdienas slodzi… Iesākumā pataustām pulsu, pamērām sirdsdarbības ātrumu. Sirdsdarbība var būt neritmiska vai pārlieku ātra… Tad gan ir jāvēršas pie profesionāļiem. Savlaicīga diagnoze un adekvāta, uz zinātniskiem pierādījumiem balstīta ārstēšana var ļoti daudz palīdzēt.

Medicīnas zinātne šobrīd ir ļoti daudz darījusi, lai pasargātu šo unikālo dabas veidojumu – cilvēka smadzenes – no insulta. Sargāsim sevi, sargāsim sirds muskuli, sargāsim smadzenes! Gan savas, gan savu tuvinieku.