20. septembris, 2016
Ludmila Glazunova
Daudziem pacientiem ir aizspriedumi pret šo ārstēšanas metodi. Vēl būtiskāka problēma ir tā, ka ļoti daudziem slimniekiem ir problēmas ar inhalatoru lietošanu – viņi pārāk sekli elpo vai arī neiemācās koordinēt elpu ar inhalatora iepūšanu – medikaments paliek kaklā –, un ārstēšana nedod gaidītos rezultātus.
Uz sarunu par inhalatoru lietošanu aicinājām Latvijas Universitātes Medicīniskās pēcdiploma izglītības institūta ārstu prakses alergoloģi pneimonoloģi Antru Beķeri.
– Kā inhalācijas ierīces atšķiras cita no citas?
– Pamatā ir divas inhalācijas ierīču grupas. Pirmā ir dozētie aerosoli, kur medikamenti elpceļos nonāk ar gāzes palīdzību. Otra lielākā grupa ir pulverveida inhalatori. Tie nesatur nesējgāzi, un šos inhalatorus pacients darbina ar ieelpu. Ja runājam par klīnisko nozīmi, tad ir pierādīts, ka pacienti labāk ieelpo no pulverveida ierīcēm, jo tur nav nepieciešama tik labi saskaņota kustība. Piemēram, ja pacienti lieto dozētos inhalatorus, tad no sākuma jāizdara dziļa izelpa, ierīce ir jānospiež, un tūlīt ir jāveic dziļa ieelpa. Ja pacientam to neizdodas koordinēt, medikaments paliek kaklā un nedod gaidīto efektu. No pulverveida inhalatora pacientam aktīvi ir jāveic pietiekoši dziļa un ilgstoša ieelpa, un tikai tad medikaments nonāk elpceļos.
– Kā jūs izvērtējat, kuru no inhalatoriem pacientam izrakstīt?
– Katrs pacients ir ļoti individuāls. Viens no izvēles rādītājiem – cik dziļi viņš var ievilkt elpu. Maziem bērniem mēs pulverveida inhalatorus nenozīmēsim, jo viņi nemācēs no tiem ieelpot. Šādā situācijā mēs izmantojam dozētos inhalatorus ar speciālu ierīci, ko sauc par krājtelpu. Maziem bērniem krājtelpa ir ar masku, caur kuru bērniņš elpo, un medikaments nonāk elpceļos. Otra grupa, kam dodam dozētos inhalatorus un krājtelpu ar masku vai iemuti, ir gados veci cilvēki, kuri arī nevar pietiekami spēcīgi ieelpot. Izvērtējot elpas dziļumu, mēs atrodam piemērotāko inhalatoru.
– Vai inhalatora izvēle ir atkarīga arī no pacienta vēlmēm?
– Jā, viņi, protams, mēdz pateikt savas vēlmes, varbūt pacientam ir bijusi agrāka pieredze ar inhalatoru lietošanu, varbūt kādam ģimenes loceklim. Līdz ar to šī ierīce viņam ir pazīstamāka, viņš tai vairāk uzticas. Katrā ziņā tā ir abpusēja vienošanās – es iesaku, kas šādā situācijā pacientam varētu būt piemērotāks, bet ir jāņem vērā arī pacienta izvēle.
– Cik liela nozīme pacientu aprūpē ir nozīmētajam inhalatoram?
– Ja pacients ir iemācījies pareizi lietot savu inhalatoru, ārstēšanai ir labs rezultāts un nav nekādu problēmu, inhalācija mainīta netiek. Ja ir kādas problēmas, ja mēs nākamajā vizītē secinām, ka nav vēlamo rezultātu, tad mēs vēlreiz pārbaudām, kā pacients lieto inhalatoru. Ja ieelpa nav pietiekami dziļa, mēs izvēlamies citu ierīci, kuras lietošana pacientam ir efektīvāka. Ja pacients nepareizi lieto ierīci, vēlreiz notiek apmācība.
Jāņem vērā ne tikai elpošanas dziļums, bet arī citas īpatnības. Ja pacientam trīc rokas, tad nebūtu pareizi ieteikt inhalatoru, kurš jāuzpilda ar kapsulām, jo viņam radīsies problēmas ar kapsulas ievietošanu. Tāpat arī rūpīgāk jāpiemeklē ierīce pacientiem ar izteiktām pirkstu locītavu deformācijām. Tas vairāk attiecas uz gados vecākiem cilvēkiem.
Ir arī inhalatori, kuriem ir vajadzīgs dziļāks ieelpas ceļš. Mums ir pieejamas speciālas ierīces jeb t.s. testerīši ar speciālām svilpītēm, lai mēs varētu kontrolēt, cik dziļi pacients spēj ieelpot. Ja viņš ar ieelpu nespēj pulveri izdabūt no ierīces, tad mēs izmantojam dozētos inhalatorus ar krājtelpām.
– Vai ir iespējams atdalīt aktīvās vielas, ko pacients ieelpo, no ierīces, ar kuru tas tiek darīts, vai arī tas ir viens veselums?
– Es uzskatu, ka tas ir viens veselums, jo pētījumi par medikamentu efektivitāti tiek veikti ar konkrētu ierīci. Protams, var paņemt vienu medikamentu un ielikt citā ierīcē bez pētīšanas, bet mēs nezināsim, cik tas būs efektīvs. Ir ļoti daudz dažādu nianšu, kādēļ kāds medikaments ir piemērots konkrētajai ierīcei. Piemēram, svarīga ir turbulences plūsma.
– Vai ir iespējams saņemt nepieciešamo terapiju vienā inhalatorā, kas būtu gan pamatterapija, gan glābējinhalators?
– Šāda iespēja mums ir gan ar pulverveida inhalatoru, gan ar dozēto inhalatoru. Šie medikamenti ir gan ātras darbības bronhu paplašinātāji, gan arī ārstējošās zāles. Ja pacientam trūkst elpas, viņš iepūš papildu devu, tādējādi nodrošinot gan pretiekaisuma efektu, gan bronhus paplašinošo terapiju, līdz ar to, lietojot šos medikamentus, paasinājumi ir retāki. Tas ir arī ērtāk, jo pacientam ir jālieto tikai viena ierīce, nevis jāapgūst divu vai vairāku ierīču lietošana.
– Cik būtiska inhalatora lietošanā ir apmācība, un kā tā notiek?
– Lai medikaments dotu vajadzīgo efektu, cilvēkam inhalatora lietošana ir jāizskaidro soli pa solim. Piemēram, pirms inhalācijas jāizpūš gaiss, lai pēc tam mēs varētu izdarīt ļoti dziļu, pietiekami garu ieelpu, nevis tādu īsu ievilcienu. Pēc inhalācijas nedrīkst strauji izelpot – ir jāaiztur elpa, cik nu kurš var, un tikai tad var mierīgi izelpot.
Pacients, uzzinot diagnozi astma vai HOPS, parasti ir ļoti satraucies un nespēj pirmajā reizē pietiekami precīzi apgūt inhalatora lietošanu, jo domas kavējas citur. Tāpēc arī saviem pacientiem vienmēr saku: ja, aizejot mājās, nav īsti skaidrs, kā lietot inhalatoru, tad jāgriežas pēc palīdzības un vēlreiz jāmācās. Ne vienmēr uzreiz izdodas uztvert visas nianses, dažkārt šis process ir ilgstošāks. Gadās, ka pacients atnāk un apgalvo, ka inhalators nekam neder. Tad mēs vēlreiz skatāmies, cik pareizi viņš to lieto.
Statistika ir samērā bēdīga: varbūt tikai kādi 30–40% pacientu uzreiz iemācās pareizi lietot inhalatoru. Ir bijuši pētījumi, kuros salīdzināti pacienti ar medicīnisko izglītību. Izrādās, ka arī viņi ne vienmēr uzreiz iemācās pareizi lietot šīs ierīces.
Lielākā problēma ir tā, ka cilvēki elpo ļoti sekli, viņi nemāk dziļi ievilkt gaisu. Pat cilvēki ar labiem rādītājiem neprot fizioloģiski pareizi elpot. Inhalatora lietošanas apmācība ir ļoti svarīga, un patiesībā mēs nedrīkstētu izlaist pacientu no kabineta, iekams viņš nav iemācījies pareizi ierīci lietot.
– Cik ilga var būt šī apmācība?
– Ir cilvēki, kas uzreiz saprot, kā inhalācija izdarāma. Apmācība dažkārt aizņem kādas piecas minūtes – un viss ir kārtībā. Taču mēdz būt arī savādāk. Es 20–25 minūtes mācu, stāstu un skaidroju, kā lietot inhalatoru, bet beigās pacients pajautā: «Vai tad zāļu man nebūs?» Iznāk, ka visu laiku esmu runājusi pa tukšo un pacients nav sapratis – inhalators arī ir zāles. Varbūt šādai situācijai ir tīri psiholoģisks cēlonis, jo, pēc pacienta domām, zāles ir pote vai tablete, un neslēpsim – tās ir arī bailes no pierašanas pie inhalatoriem. Daudzi pacienti tos negrib lietot. Bet šādu slimību gadījumos inhalators ir efektīvākā ārstēšanas metode, jo tablete, kad to norij, cirkulē pa visu organismu, savukārt ar inhalatora palīdzību medikaments nonāk tieši tur, kur tas nepieciešams, un mazāk kaitē organismam.
– Ja pacientam ir grūtības ar inhalatora lietošanas apgūšanu un ja nesanāk ar pirmo un otro reizi, vai viņš var iet mācīties pie ģimenes ārsta, vai tikai pie speciālista?
– Ģimenes ārsts pacientam ir vieglāk pieejams. Tāpēc noteikti var griezties pie ģimenes ārsta. Taču ir izveidoti arī astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības pacientu apmācības kabineti, Rīgā tādi ir vairākās slimnīcās un ārstu praksēs. Iepriekš sazinoties un piesakot vizīti, var nākt un mācīties, un šī ir valsts apmaksāta vizīte.
Arī es saviem pacientiem atgādinu: ja viņi nopērk inhalatoru, bet, mājās atnākot, saprot, ka nemāk ar to rīkoties, ir jānāk atpakaļ pie mums – mēs parādīsim un izstāstīsim.
– Ja pacients pierod pie kāda noteikta inhalatora, tad arī mēģināt pie tā turēties, vai arī maināt ierīces?
– Neviens pacients labprāt negrib mainīt inhalatoru. Ja ir labi rezultāti, negrib mainīt arī medikamentus. Ja nāk cits – atkal jāmācās lietot no jauna.
– Kāda ir pacientu līdzestība astmas un HOPS ārstēšanā? Vai gadās, ka cilvēks jūtas labi, inhalators ir beidzies, un viņš nesteidz nākt pēc jauna?
– Jā, pacienti bieži pārtrauc medikamentu lietošanu un atnāk, kad atkal kļūst slikti. Lielākoties pacientu līdzestība ir labāka, ja slimība ir smagāka. Viņi saprot, ka medikamenti palīdz, un tāpēc viņi ir gatavi sadarboties. Līdzestību var vērtēt pēc tā, cik bieži pacients nāk pēc medikamenta. To labāk redz ģimenes ārsts. Reizēm statistika rāda, ka pacients izmanto vidēji četrus ārstējošā medikamenta oriģinālus gadā, kas ir krietni par maz. Toties glābējinhalators tiek lietots biežāk. Dažkārt cilvēks lieto tikai glābējinhalatoru, pat četras piecas reizes dienā, lai gan normāli būtu to lietot ne vairāk kā divas reizes nedēļā, kas liecina par labi kontrolētu astmu. Pēc glābējinhalatora lietošanas jūt tūlītēju efektu, bet diemžēl ne ilgstošu. Pēc 4–6 stundām medikamenta iedarbības laiks beidzas, un atkal parādās elpas trūkums.
– Kādas var būt sekas, ja aptiekā nav pieejams nepieciešamais inhalators un vietā tiek piedāvāts cits?
– Pacienti var to nepareizi lietot, un līdz ar to ārstēšana nedod efektu. Īstenībā pacientu nevajadzētu izlaist no aptiekas, ja ierīce tiek mainīta un viņš neprot rīkoties ar jauno inhalatoru. Ja cilvēkam uz zāļu kastītes uzraksta «pa vienai tabletei divas reizes dienā pirms vai pēc ēšanas», tad parasti nav problēmas ar medikamentu lietošanu. Inhalatoriem nepietiek, ja tikai norāda inhalāciju skaitu, pacients ir jāapmāca. Kāda ir reālā situācija, ja aptiekā iedod citu inhalatoru, mēs nezinām. Tāpēc šādos gadījumos būtu jānāk uz konsultāciju un jāiemācās rīkoties ar jauno inhalatoru.