Ieva Grīnfelde: «Bieži cilvēks pat nenojauš par nopietnu ģenētisku saslimšanu»

24. septembris, 2016

Evita Hofmane

Par to, kādas pārbaudes šobrīd pieejamas gan lieliem, gan maziem Latvijas iedzīvotājiem, stāsta ārste ģenētiķe  Ieva Grīnfelde.

 

– Kādi ir jūsu nodaļas darbības galvenie virzieni?

– Pie mums iespējams saņemt medicīniski ģenētiskās konsultācijas, ģenētisko slimību prenatālo (pirmsdzemdību) diagnostiku, grūtnieces var veikt pirmā un otrā trimestra  bioķīmisko skrīningu, nodrošinām ģenētisko slimību postnatālo (pēcdzemdību) diagnostiku, iedzimtu saslimšanu skrīningu, ģenētisko slimību aprūpi un daudz ko citu.

Prenatālās diagnostikas nodaļā notiek multidisciplināri ārstu konsiliji iedzimtu augļa attīstības anomāliju gadījumā, kas nepieciešami  diagnozes precizēšanai un tālākai taktikas izvērtēšanai. Sniedzam ģenētiķa, bērnu ķirurga, bērnu kardiologa, bērnu urologa u.c. speciālistu konsultācijas atkarībā no patoloģijas. 11–13⁺⁶ (plus sešas dienas) grūtniecības nedēļā nodrošinām kombinēto skrīningu (augļa ultrasonogrāfija un bioķīmiskās analīzes), 20–22 grūtniecības nedēļā augļa ultrasonogrāfiju (detalizēta augļa anatomijas izvērtēšana, ultrasonogrāfiskie marķieri), detalizētu augļa ultrasonogrāfiju strukturālu un hromosomālu augļa attīstības anomāliju gadījumā, fetālo terapiju (sadarbībā ar ārvalstu klīnikām) un citas lietas.

– Vai pirms došanās konsultēties uz klīniku ir īpaši jāsagatavojas, piemēram, jāveic izmeklējumi vai jānodod analīzes?

– Tas ir atkarīgs no iemesla, kāpēc cilvēkam ir radusies vēlme atnākt pie ģenētiķa. Ja pašam cilvēkam varētu būt kāda saslimšana, tad ģimenes ārsts vai speciālists veic analīzes, izmeklējumus. Piemēram, ja tā ir neiroloģiska saslimšana, vajadzētu aiziet pie neirologa uz pārbaudi. Nevar atnākt pie ģenētiķa un teikt: es gribētu pārbaudīties uz visām ģenētiskajām saslimšanām. Tādu analīžu nav. Mēs pārbaudām konkrētas lietas, par ko ir aizdomas. Ja pirmais bērns ir slims vai cilvēkam ir brālis vai māsa ar garīgu atpalicību, smagām veselības problēmām, tad ir jādomā par risku saviem bērniem. Vispareizāk būtu atnākt pie ģenētiķa kopā ar slimo cilvēku. Tad ģenētiķi veiks savas pārbaudes un vai nu atradīs vai arī neatradīs ģenētisku iemeslu tādām problēmām kā garīga atpalicība, dzirdes traucējumi, psihiski traucējumi vai citi. Ja ģenētiskais iemesls ir atklāts, var pateikt, cik liels ir slimības atkārtošanās risks šī cilvēka bērniem.

– Cik maksā vizīte pie ārsta ģenētiķa?

– Ja pacientam ir nosūtījums no ģimenes ārsta, tad pieaugušajam ir jāmaksā pacienta nodeva – 4,27 eiro. Bērniem un grūtniecēm vizīte ir bez maksas. Ja cilvēkam nav nosūtījuma vai viņš nevēlas gaidīt rindā un nāk uz maksas konsultāciju, tad pirmreizēja ģenētiķa konsultācija maksā 68 eiro.

– Ja cilvēks vēlas doties pie ģenētiķa, vai ģimenes ārsts viņam labprāt dos norīkojumu?

– Ģimenes ārsts pacientam noteikti vispirms pajautās, kāpēc viņš grib doties pie ģenētiķa. Ja tas ir tāpēc, ka pirmajam bērnam ir garīga atpalicība un ģimene vēlas plānot otru grūtniecību, pirms tam apmeklējot ģenētiķi, domāju, ka ģimenes ārstam nebūs pretenziju. Taču, ja cilvēks teiks, ka ar ģenētiķi vēlas apspriest filozofiskus, vispārējus jautājumus par ģenētiku, ģimenes ārsts var nosūtījumu arī nedot. Pārsvarā nosūtījums tiek dots, vadoties no indikācijām, bet indikācijas var būt ļoti plašas.

– Vai cilvēks var pasūtīt savu gēnu karti?

– Pie mums nē, bet pasaulē ir iespēja veikt tā saucamo genoma (vai eksoma – kodējošās daļas) sekvenēšanu, kad tiek nolasīta pilnīgi visa genoma informācija. Vismaz šobrīd šīs analīzes klīniskajā praksē nav plaši izplatītas, tās parasti veic zinātnisko pētījumu ietvaros, taču pamazām tās ienāk arī klīniskajā praksē. Ja cilvēks vēlas izdarīt šādas analīzes, viņam ir jābrauc uz kādu ārzemju zinātnisko laboratoriju. Ģenētiskajā kartē ir milzīgs informācijas apjoms, un tas vēl ir jautājums, cik lietderīgi ir to pasūtīt un kā cilvēks šo informāciju pēc tam var izmantot.

– Vai bieži ir gadījumi, kad cilvēki pat nenojauš par būtiskām ģenētiskām problēmām?

– To, kādi esam, kā izskatāmies, kā darbojas mūsu orgāni, kādi funkcionālie traucējumi mums rodas – to visu kodē gēni. Tāpēc var teikt, ka savā ziņā visas problēmas ir ģenētiskas. Jautājums ir, cik lielā mērā ar pašlaik pieejamajām medicīnas metodēm mēs to varam noskaidrot un interpretēt.

Pārsvarā klīniskie ģenētiķi nodarbojas ar hromosomālām un monogēnām slimībām, kam ir viens konkrēts iemesls, bet ir daudzas multifaktoriālas slimības, ar daudzu gēnu un ārējās vides faktoru kombinētu iedarbību, kā rezultātā cilvēkam, piemēram, attīstās cukura diabēts vai ateroskleroze. Taču tā nav tā ģenētika, kur mēs varam kaut ko konkrētu pārbaudīt, tā ir cita ģenētika, grūtāk tverama. Savā ziņā, ja cilvēkam ir vēlme vainot savus gēnus, to var darīt jebkuras fiziskas vai psiholoģiskas problēmas gadījumā, bet tikai vai būs iespējams tam atrast konkrētu iemeslu. Ir daudz gadījumu, kad cilvēks pat nenojauš par nopietnu ģenētisku saslimšanu. Īpaši, ja ir neskaidras diagnozes, cilvēki gadiem staigā pie speciālistiem ar dažādām sūdzībām, un ir grūti noteikt vienu konkrētu diagnozi. Reizēm paiet pat vairāki gadu desmiti. Ir tāda Fabrī slimība, kura pārsvarā sastopama vīriešiem. Tā izpaužas kā polineiropātija, var būt sāpes rokās, nieru vai sirds problēmas, neskaidras sāpes vēderā, cilvēks saka, ka viņam «deg» rokas vai kājas. Šos cilvēkus bieži uzskata par hipohondriķiem vai simulantiem, kuri kaut ko iedomājas. Citi savukārt domā, ka šiem cilvēkiem ir psihiskas problēmas, un viņi vairs pat nesūdzas, jo ir pieraduši, ka neviens viņu teikto neuztver nopietni. Taču šī slimība ir ārstējama ar specifisku enzīmu terapiju. To saņemot, dzīves kvalitāte stipri uzlabojas. Ne visām, bet dažām ģenētiskajām slimībām šobrīd ir pieejama specifiska terapija. Tāpēc ir svarīgi tās atpazīt.

– Ja ir veselības problēmas un nav skaidra diagnoze, vajadzētu aizdomāties, ka tam var būt ģenētisks cēlonis? Varbūt arī ģimenes ārstiem vajadzētu būt atvērtākiem un pieļaut šādu iespēju? 

– Ģimenes ārstiem par to vajadzētu aizdomāties. Būtu jauki, ja viņi atcerētos, ka pastāv arī retas slimības. Kad medicīnas studentus māca, viņiem saka: ja aiz loga klab pakavi, nevajag iedomāties, ka tā ir zebra, vajag domāt, ka tas droši vien ir zirgs. Ģenētiķiem māca otrādi: kad aiz loga dzirdat klabam pakavus, neaizmirstiet, ka tā var būt arī zebra.

– Ar kādām problēmām pie jums vēršas visbiežāk?

– Problēmas ir ļoti dažādas. Neauglība, neveiksmīgas grūtniecības, spontānie aborti, nedzīvi dzimuši bērni, bērni ar dzirdes traucējumiem vai epilepsiju, grūtībām mācībās, autismu, ārējām izmaiņām, piemēram, sešiem roku pirkstiem, iedzimtām sirdskaitēm.

– Kādas ģenētiskās patoloģijas ir raksturīgas Latvijas iedzīvotājiem?

– Latvijā biežāk sastopamas baltajiem cilvēkiem kopumā raksturīgās slimības. No ģenētiskajām saslimšanām tas ir Dauna sindroms, spinālā muskuļu atrofija, cistiskā fibroze, hemahromatoze. Katrā populācijā ir kādas biežākās saslimšanas. Tāpēc mēs vienmēr cilvēkiem prasām tautību, kas viņi ir pēc izcelsmes, bet nevis to, kas ir ierakstīts pasē. Dažām tautībām mēdz būt vai nebūt noteiktu slimību risks. Piemēram, somiem nemēdz būt fenilketonūrija. Šī slimība izpaužas tā, ka cilvēks nespēj pārstrādāt fenilalanīnu, kas uzkrājas un toksiski ietekmē organismu, radot atpalicību attīstībā, krampjus, ekzēmu u.c. Pateicoties jaundzimošo skrīningam, neārstēti pacienti ir ļoti reti sastopami. Ar to biežāk slimo slāvu izcelsmes cilvēki. Latvijā no ģenētiskā viedokļa ir ļoti jaukta populācija, tāpēc mums ir sastopamas visas slimības, bet es neteiktu, ka daudz vairāk nekā citās populācijās. Mums nav raksturīgas laulības radinieku starpā. Tām populācijām, kurām ir raksturīgas radnieciskas laulības, ir daudz augstāks ģenētisko saslimšanu risks.

– Ģenētiķi runā par iedzimtām un pārmantotām slimībām. Kā tās atšķiras? 

– Iedzimta slimība nozīmē, ka tā ir jau dzimšanas brīdī. Tā var būt vienlaikus gan pārmantota no vecākiem, gan iedzimta. Piemēram, spinālā muskuļu atrofija. Ja bērnam ir slimība smagā formā, tad ir vērojams izteikts nespēks, viņš nespēj ēst, parādās elpošanas problēmas u.c.

Iedzimtās slimības var būt arī nepārmantotas, piemēram, fetālais alkohola sindroms, kas ir bērnam dzimšanas brīdī, bet nav pārmantots. Tas ir radies tāpēc, ka sieviete grūtniecības laikā lietojusi alkoholu. Bērnam ir iedzimta sirdskaite, izmainīti sejas vaibsti, maza galva u.c. Vai arī kādas vīrusu izraisītas saslimšanas: bērnam ir hidrocefālija, kas nav pārmantota, bet ir iedzimta.

Pārmantotas slimības nozīmē ģenētiskā materiāla izmaiņas, kas tiek pārmantotas no paaudzes paaudzē. Piemēram, hemofīlija   ir pārmantota slimība, un tā pārsvarā izpaužas vīriešiem, bet tiek pārmantota pa sieviešu līniju. Var būt tā, ka sievietes brālim un viņas dēlam ir hemofīlija, bet viņai pašai nav.

– Kā vispareizāk rīkoties, plānojot grūtniecību, ja ir bažas par iespējamām ģenētiska rakstura problēmām? 

– Ja ģimene plāno grūtniecību, tad būtu labi zināt savus radu rakstus, būt informētiem par, iespējams, mantotām būtiskām veselības problēmām radiniekiem: garīga atpalicība, dzirdes traucējumi, epilepsija vai citas. Pirms grūtniecības būtu jāpārbauda cilvēks, kuram ir problēmas.

Citreiz pie ģenētiķa nāk ģimenes, kas plāno grūtniecību, bet sievietei ir vairāk nekā 35 gadi. Tad bērnam ir lielāks hromosomālo slimību risks. Šādos gadījumos gan pirms grūtniecības neko daudz nevar darīt, bet ir pārbaudes, ko veic grūtniecības laikā.

Ja sievietei pašai ir kāda saslimšana, kas var apdraudēt augļa attīstību, piemēram, epilepsija vai fenilketonūrija, tad viņai arī būtu svarīgi jau pirms grūtniecības izrunāties ar speciālistu. Jaundzimušo fenilketonūrijas skrīnings ir pieejams jau no septiņdesmitajiem gadiem. Tagad daudzām sievietēm, kuras ir ievērojušas speciālu diētu, ir iespējama grūtniecība. Taču, ja grūtniecības laikā viņas neievēro ļoti stingru diētu ar zemu fenilalanīna saturu, tad bērnam var būt garīga atpalicība. Šis laiks ir ļoti svarīgs, jo dzīve var pavērsties vienā vai otrā virzienā, atkarībā no sievietes izvēlēm.

Ja sieviete plāno grūtniecību, tad pašsaprotamas lietas ir nesmēķēt, nelietot alkoholu un narkotikas un tādējādi nedarīt pāri bērniņam. Visām sievietēm, kuras plāno grūtniecību, vajadzētu lietot folijskābi. Parastā deva ir 400 mg dienā, bet ir atsevišķas diagnozes, kuru gadījumā sievietēm ir jālieto lielāka deva. To gan noteiks speciālists.

Ja cilvēkam pašam ir kāda ģenētiska saslimšana un ir, piemēram, atkārtotas neveiksmīgas grūtniecības, tad arī var vērsties pie ģenētiķa. Pārbaudes noskaidros, vai pacientam nav kāda hromosomāla saslimšana, hromosomu strukturālas izmaiņas, kuru dēļ pastāv augsts spontāno abortu risks un iespēja, ka bērnam būs smaga saslimšana, piemēram, garīga atpalicība. Tāpēc pārbaudes labāk veikt jau pirms grūtniecības iestāšanās.

– Vai ir daudz ģimeņu, kuras domā par savu un bērnu nākotni ģenētikas kontekstā?

– Ir daudz cilvēku, kuri nāk un interesējas. Pie mums ir rinda. Cilvēki plāno grūtniecību un meklē informāciju, cenšas darīt visu, kas viņu spēkos, lai bērns būtu vesels. 100% veiksmīgas grūtniecības garantijas nav nevienam, bet ir ļoti labi, ka cilvēki cenšas izdarīt to, kas ir viņu ietekmes zonā.

– Vai gadu gaitā apzinīgums ir audzis?

– Man ir grūti pateikt. Vienmēr ir cilvēki, kuriem grūtniecība vienkārši gadās, un dažkārt aprūpe grūtniecības laikā ir zem katras kritikas. Taču ir arī cilvēki, kas ir pārāk apzinīgi un bailīgi. Vienmēr jāatceras, ka daļu notikumu mēs varam kontrolēt, bet otra daļa ir paļaušanās, cerība,  ka viss būs labi. Pilnīgi visu kontrolēt mēs nevaram, bet ir lietas, kas ir atkarīgas no mums un ko vajadzētu izdarīt.

– Kādas patoloģijas ir iespējams konstatēt vēl nedzimušam bērnam?

– Prenatālajā (pirmsdzemdību) periodā ir valsts apmaksāts grūtnieču skrīnings. Kādreiz to apmaksāja tikai sievietēm pēc 35 gadu vecuma, bet tagad – visām sievietēm. Skrīnings parāda, vai ir aizdomas par Dauna vai Edvardsa sindromu bērnam. To nosaka pēc sonogrāfijas un bioķīmiskajiem rādītājiem. Ja rodas aizdomas, piedāvā veikt invazīvo izmeklēšanu – vai nu Horija bārkstiņu biopsiju vai amniocentēzi. Ir vēl viena analīze – NIPT jeb neinvazīvā prenatālā testēšana –, kad paņem sievietes asins analīzi, izdala brīvo DNS un pārbauda, kāda ir hromosomu proporcija, cik ir signālu no 13, 18 un 21 hromosomas. Šīs analīzes jutība uz Dauna sindromu ir 99%, kas nozīmē ļoti augstu precizitāti, bet tā maksā 480 eiro un nav valsts apmaksāta. NIPT ir laba alternatīva invazīvajai izmeklēšanai, tomēr  joprojām amniocentēze ir visprecīzākā diagnostikas metode.

Postnatālajā periodā mēs arvien vairāk izmantojam iespēju sūtīt analīzes uz ārzemēm, jo ģenētiskās analīzes ir ļoti specifiskas un mūsu valstī nav iespējams veikt visus ģenētiskos testus. Sadarbojamies ar dažādu valstu laboratorijām. Pieaugušajiem šīs analīzes ir par maksu, bērniem – atkarībā no analīzes veida.

– Sievietes noteikti uztrauc, vai invazīvās izmeklēšanas kaut kā neietekmēs grūtniecības norisi. Vai pastāv šāds risks?

– Pēc invazīvās izmeklēšanas pastāv neliels spontānā aborta risks. Taču jāatceras, ka spontānie aborti mēdz notikt arī tad, ja nekādi izmeklējumi nav veikti. Protams, cilvēkiem vienmēr gribas vainot procedūru, kas notikusi pirms neveiksmīgā pavērsiena, bet tā var būt arī vienkārša sagadīšanās. Pašas procedūras dēļ riska palielinājums ir ļoti neliels.

– Ja auglim ir konstatēta patoloģija, kas notiek tālāk?

– Atkarībā no tā, ko konstatē. Sirdskaites var koriģēt pēc dzimšanas, bet ir svarīgi zināt par šo sirdskaiti pirms dzemdībām, lai var sagatavoties, izvēlēties labāko vietu, kur bērniņam dzimt un kā vislabāk palīdzēt uzreiz pēc dzimšanas. Tāda iedzimta defekta kā  gastrošīzes (vēdera priekšējās sienas atvērts defekts) gadījumā, jo īsāks ir laiks no dzemdībām līdz operācijai, jo bērnam ir mazāks komplikāciju risks. Tāpēc šie bērni parasti dzimst Stradiņos, jo tā ir vistuvāk Bērnu slimnīcai.

Ja auglim ir ļoti smagas patoloģijas, kas nav savienojamas ar dzīvību vai saistītas ar saīsinātu dzīvildzi, garīgu atpalicību un veselības traucējumiem, ģimene var izvēlēties grūtniecību neturpināt. Vai viņi pieņems šādu lēmumu, vai nolems grūtniecību turpināt – šī izšķiršanās vienmēr pieder ģimenei.

– Kāds, jūsuprāt, ir valsts atbalsts ģimenēm, kurās aug bērni ar īpašām vajadzībām? Vai tas ir pietiekams?

– Cilvēkiem pienākas invaliditātes pabalsts un atsevišķos gadījumos arī bērna invalīda kopšanas pabalsts. Ja ir vajadzīga rehabilitācija, tā ir pieejama vairākās medicīnas iestādēs. Medicīniska rakstura konsultācijas ir pieejamas gan Gaiļezerā, gan Vaivaros, attīstošo pedagoģiju nodrošina gan valsts iestādes, gan privātas organizācijas. Ja cilvēks ir aktīvs un pats meklē, tad iespējas ir. Tomēr vienmēr var vēlēties vairāk un labāk. Atbalstam vajadzētu būt daudz lielākam, it īpaši ģimenēm, kurās ir bērns ar hronisku slimību, ar ko ir jāsadzīvo ilgstoši. Mammas piekūst. Viņas 24  stundas diennaktī ir kopā ar slimu bērnu. Jā, valsts atbalsta šīs ģimenes, bet es teiktu, ka pastāv liels potenciāls to uzlabot.

– Ko jūs novēlētu un ieteiktu cilvēkiem, kuriem šie jautājumi ir vai var būt aktuāli nākotnē?  

– Ģenētika ir ļoti interesanta joma, un tā attīstās ārkārtīgi strauji. Tāpēc cilvēkus, kuri ir bijuši pie ģenētiķa pirms pieciem un vairāk gadiem, bet kuriem neko neatrada, nevarēja izskaidrot problēmu cēloni, es gribētu mudināt aiziet pie ģenētiķa vēlreiz. Izpratne par slimībām un lietām, kā arī mūsu iespējas mainās. Slimībām, kurām agrāk ārstēšana nebija iespējama, tagad tā varbūt ir pieejama. Tas, kas bija taisnība pirms desmit gadiem, tagad varbūt tā vairs nav. Kādas ir prognozes dažādu slimību gadījumā, cik un ko iespējams ietekmēt, arī šīs lietas mainās. Ir labi, ja cilvēki meklē palīdzību, jautā un pēc kāda laika jautā vēlreiz, ja atbildi nav saņēmuši. Ja nejautāsi – neuzzināsi. Ir  jājautā!

 

Skaidrojošā vārdnīca

Horija bārkstiņu biopsija – prenatālās diagnostikas metode hromosomālas vai ģenētiskas patoloģijas noteikšanai auglim, kuras laikā caur dzemdes kakliņu vai caur grūtnieces vēdera priekšējo sienu un dzemdes sienu iegūst horija audus.

Amniocentēze – prenatālās diagnostikas metode, ar kuras palīdzību no augļūdeņiem iegūst augļa izcelsmes šūnas (amniocītus), kuras savairojot un pēc tam analizējot iegūst augļa materiālu hromosomālas anomālijas atklāšanai. Augļa ūdens iegūšanai rūpīgā ultrasonogrāfijas kontrolē ar adatu veic dūrienu caur grūtnieces vēdera priekšējo sienu (caur ādu, zemādu, dzemdes sienu) un paņem 10–15 ml augļūdens.

Edvardsa sindroms – bērnam ir lieka 18. hromosoma. 85% gadījumu auglis aiziet bojā laikā posmā no 10.–40. grūtniecības nedēļai. Liekā 18. hromosoma rada bojājumus gandrīz katrā orgānu sistēmā. Teju 95% gadījumu ir vērojami sirds defekti. Pēc  piedzimšanas izdzīvošanas ilgums vidēji ir 14 dienas.

Ielauzums

Pasaulē ir iespēja veikt genoma sekvenēšanu, kad tiek nolasīta pilnīgi visa genoma informācija. Šobrīd šīs analīzes klīniskajā praksē nav plaši izplatītas, tās parasti veic zinātnisko pētījumu ietvaros, taču pamazām tās ienāk arī klīniskajā praksē.

Kad medicīnas studentus māca, viņiem saka: ja aiz loga klab pakavi, nevajag iedomāties, ka tā ir zebra, vajag domāt, ka tas droši vien ir zirgs. Ģenētiķiem māca otrādi: kad aiz loga dzirdat klabam pakavus, neaizmirstiet, ka tā var būt arī zebra.