18. novembris, 2016
Evita Hofmane
Par C hepatītu un jaunākajām iespējām tā ārstēšanā runājam ar Latvijas Infektoloģijas centra virsārsti Velgu Ķūsi.
– Kādas ir prioritārās pacientu grupas, kurām vispirms būtu jāsaņem C hepatīta terapija?
– Es kā ārste negribētu izdalīt prioritārās grupas. Ja cilvēkam ir diagnosticēts hronisks C vīrusa hepatīts, ir atbilstoša klīniskā aina, laboratorisko izmeklējumu rādītāji, aknu biopsijas rezultāti, ārstējošais ārsts izvērtē situāciju un, ja ir jāārstē, tad ir jānozīmē ārstēšana neatkarīgi no tā, vai pacients ir agrāk ārstēts vai nav ārstēts, nenosakot speciālas prioritārās grupas. Bet, ņemot vērā reālās iespējas Latvijā ārstēšanas jomā pašlaik, tomēr ir jāveido prioritārās pacientu grupas.
Ārstēšana vispirms jāsaņem tiem pacientiem, kuriem slimības attīstības rezultātā ir izveidojusies fibroze, sāk veidoties vai ir izveidojusies aknu ciroze. Gan Eiropā, gan Latvijā šo slimnieku ārstēšana ir izdalīta kā prioritāra. Tātad prioritārās grupas, kurām jānozīmē tiešas darbības antivirālie medikamenti, ir pacienti, kuri jau ir agrāk ārstēti, bet diemžēl ārstēšanai nav bijis noturīgs efekts. Vīruss netika iznīcināts, tas turpina cirkulēt asinīs un bojāt aknu šūnas. Tomēr ne visiem C vīrusa nēsātājiem slimība obligāti progresēs, sāksies aknu ciroze un attīstīsies aknu vēzis.
– Vai neārstēts pacients, kuram fibrozes pakāpe ir F0–F1, var gaidīt terapiju un cik ilgi?
– F0 un F1 ir stadijas, kad, skatoties pēc klīniskās ainas, cilvēkam vīruss organismā ir iekļuvis, bet neko nozīmīgu nav izdarījis. Mūsdienās ir ļoti labas iespējas pacientu novērot, vērtēt situāciju dinamikā. Nevajag pārforsēt ar medikamentiem, jo katram preparātam ir lielākas vai mazākas blakus parādības un, ja ārstēšana pašlaik nav nepieciešama, labāk ir pacienta veselības stāvokli novērot. Jāpiebilst, ka hroniskiem aknu slimniekiem izmaiņas aknās nenotiek strauji – vienas dienas vai nedēļas laikā. Varbūt gadu desmitiem nebūs nekādu izmaiņu, bet varbūt, piemēram, narkotiskās vielas vai alkohols, kādu citu saslimšanu dēļ lietotie medikamenti var izprovocēt vīrusu kļūt aktīvākam.
Gan Latvijā, gan pasaulē pastāv prakse, ka šādiem pacientiem rekomendē reizi pusgadā vai gadā (atsevišķās situācijās biežāk) veikt bioķīmiskās analīzes, ultrasonogrāfiski izmeklēt aknas. Ja ārsts pēc analīžu rezultātiem redz, ka process ir nopietnāks, agresīvāks, tad veic aknu punkcijas biopsiju. Tā ir invazīva izmeklēšanas metode, kas ļauj precizēt aknu stāvokli: vai ir iekaisuma process, vai veidojas fibrotiskie audi, vai tas ir atgriezenisks process, ko var novērst ar ārstēšanu, vai process ir attīstījies tālāk un parādās iezīmes, ka atsevišķas šūnas jau ir cirotiski izmainītas. Tad, ņemot vērā objektīvo atradi, ārsts izlemj par ārstēšanu un konkrētiem medikamentiem. C hepatīta vīrusam ir vairāki genotipi. Atkarībā no tā, kāds ir C hepatīta vīrusa genotips, atšķiras gan medikamenti, ko lieto, gan arī ārstēšanas ilgums. Jāņem vērā, ka ir ļoti svarīgi, lai pacientam un ārstam ir labs kontakts, viņi sadarbotos.
– Kāda ir sadarbība jūsu starpā?
– Mums, mediķiem, Infektoloģijas centrā, ir labs kontakts ar pacientiem. Ir daudz pacientu, kurus mēs zinām no 90. gadiem. Viņi regulāri ierodas uz veselības pārbaudēm, konsultējas, nāk arī jauni pacienti. Apritē ienāk jaunie ārsti, bet strādā arī daudz pieredzējušu speciālistu. Protams, nevar izslēgt situācijas, kad pacients pirmajā vai otrajā konsultācijā ir tik ļoti uztraucies, ka nemaz nesadzird, ko ārsts viņam stāsta. Viņam galvā ir viena doma: man ir atrasts C hepatīta vīruss un no tā ir jātiek vaļā pēc iespējas ātrāk! Pacients nesadzird par izmeklējumiem, par F0, F1, ko tas nozīmē; un rodas pārpratumi. Bet tie ir risināmi un izrunājami jautājumi.
– Pacientus ar F0 vai F1 fibrozes pakāpi var tikai novērot, neārstējot, bet vai visi C hepatīta pacienti ar F3–F4 fibrozes pakāpi varēs saņemt jauno bezinterferona terapiju?
– Esmu pārliecināta, ka pacienti varēs šo terapiju saņemt, bet jāpatur prātā nianse, ka nevar visus pacientus uzsākt ārstēt vienā dienā. Tikai no šā gada 1. janvāra Latvijā parādījās bezinterferona preparāti, un tie tika iekļauti kompensējamo medikamentu klāstā. Paralēli ir pieejama arī interferona terapija un kombinētā interferona terapija, kur līdztekus interferonam tiek lietots jauns, efektīvs pretvīrusa preparāts, kas arī ir iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā. Tikai no šī gada ārstēšana tiek kompensēta 100% apmērā. Tas ir panākts, pateicoties veselības ministra aktīvajai darbībai, kolēģu infektologu hepatologu darbam, nevalstisko organizāciju un mūsu visu kopējai sadarbībai.
Protams, finansējums veselības aprūpē vienmēr ir bijis nepietiekams, un tāpēc ir noteiktas prioritārās grupas, kas vispirms saņems jauno bezinterferona terapiju. Tie ir pacienti ar F3 aknu bojājuma stadiju, kuri iepriekš ir ārstēti neveiksmīgi. F4 pacientiem jauno terapiju nozīmē jau sākotnēji. Tā kā medikamenti mums ir pieejami nesen, šobrīd mēs izvērtējam viņu panesamību, efektivitāti, un es domāju, ka ar katru gadu pieaugs to pacientu skaits, kuriem šie medikamenti būs pieejami.
Tiem pacientiem, kuriem nav nozīmēti medikamenti C vīrusa hepatīta ārstēšanai, nevajadzētu par to lieki uztraukties, jo mums Infektoloģijas centrā ir ļoti liela pieredze, mēs varam pacientus kontrolēt, novērot un iejaukties tajā brīdī, kad tas ir nepieciešams.
– Kādām vēl pacientu grupām būtu jāsaņem jaunā bezinterferona terapija?
– Tie noteikti ir gados jauni cilvēki, kuri plāno ģimeni, cilvēki, kuriem vēl ir kādas iedzimtas saslimšanas vai iegūtas hroniskas slimības, kurām ir pievienojies C vīrusa hepatīts. Lai gan es kā ārste labprāt pacientus nedalītu nekādās grupās: ja ir pacients, kuram ir apstiprināta diagnoze, es viņam gribētu nozīmēt efektīvāko ārstēšanu un ārstēt. To jums teiktu jebkurš no dakteriem.
– Iedomāsimies situāciju: jaunai sievietei ir ārstēts C hepatīts ar fibrozi 2. stadijā, taču interferona terapija bija jāpārtrauc blakusparādību dēļ. Viņai jaunā terapija, kas ļautu izārstēties, nepienākas, taču sieviete ļoti vēlas bērniņu. Ko darīt?
– Lai korekti atbildētu uz šo jautājumu, man būtu vajadzīga papildu informācija. Varbūt šī sieviete ir tikai vīrusa nēsātāja, viņai subjektīvi nav slimības simptomu, laboratoriskie rādītāji arī neliecina par iekaisumu, agresīvu procesu vai fibrozes veidošanos un attīstību. Vēl būtu jāizvērtē, kāda ir vīrusa slodze – vīrusa līmenis asinīs. Svarīgs ir sievietes kopējais veselības stāvoklis. Tikai tad var novērtēt grūtniecības riskus. Sievietes, kurām ir C hepatīta vīruss, drīkst dzemdēt, un risks, ka bērns inficēsies intrauterīni vai dzemdību laikā, nav liels. Vēl jo vairāk, ja grūtniecība norit bez kādām problēmām, bez placentas patoloģijām, risks ir ļoti neliels. Protams, vislabāk būtu, ja sieviete būtu izārstēta un grūtniecība iestātos sešus mēnešus pēc ārstēšanas noslēguma, viņa laimīgi iznēsātu bērniņu, un viņš būtu vesels.
– Daudziem pacientiem ir bailes inficēt tuviniekus. Cik liels ir šis risks?
– Sadzīves kontaktu ceļā iespēja inficēties ar C hepatīta vīrusu ir samērā neliela. Seksuāli transmisīvā ceļā inficēšanās risks no viena partnera otram ir ap 2–4%, un arī tad ar noteikumu, ka seksuālās attiecības ir traumatiskas. Vīruss pa gaisu neizplatās, lai cilvēks inficētos, tam ir jāiekļūst asinīs. Ja viens no partneriem ir vīrusa nēsātājs, ir būtiski zināt, cik daudz vīrusa cirkulē viņa organismā. Ja tās ir atsevišķas daļiņas, tad arī inficēšanās risks ir pavisam neliels vai tā gandrīz nav. Piesardzības nolūkos vajadzētu izvairīties lietot vienus un tos pašus manikīra piederumus, skuvekļus, asus priekšmetus, ar kuriem var sevi savainot un ar kuriem pēc tam var savainoties citi. Zobu birstes pat negribētos pieminēt, lai gan esmu dzirdējusi pacientu stāstus, ka visi ģimenē tīra zobus ar vienu zobu birsti. Kopēji trauki, dvieļi, sasveicināšanās, saskūpstīšanās nebūs iemesls, lai inficētu ģimenes locekļus.
– Kuram ir lielāks infekcijas izplatīšanas risks: cilvēkam, kurš nezina, ka viņam ir C hepatīts, vai tam, kurš zina, ka ir inficēts ar C hepatīta vīrusu?
– Mazāks risks ir inficēties no cilvēka, kurš zina, ka ir vīrusa nēsātājs. Viņš tomēr parasti apzinās, ka konkrētās situācijās var kaitēt citam, un šādas situācijas nepieļauj. Sadzīves kontaktu ceļā inficēšanās risks nav liels, izņēmums ir intravenozo narkotiku lietošana, ja viens cilvēks, kuram ir C hepatīts, izmanto kopējas adatas ar citiem narkotiku lietotājiem. Ja cilvēks nezina, ka ir slims, viņš dzīvo, kā jau ieradis, un nedomā par to, ka varētu kādu inficēt. Ar C hepatītu var inficēties arī taisot pīrsingus, tetovējumus, diemžēl arī medicīnisko manipulāciju laikā. To, ka inficēšanās notikusi šādā veidā, pierādīt nevar, jo slimības inkubācijas periods ir no dažām nedēļām līdz četriem mēnešiem. Pārsvarā inficētajiem pacientiem ir tikai hipotēzes, kā tas varēja notikt.
Līdz 90. gadu sākumam asins preparātiem netika pārbaudīta C vīrusa klātbūtne, jo tad to vēl nepazina, nebija testa sistēmas. Tāpēc daļai cilvēku, kuri kaut kādu slimību vai traumu dēļ saņēma asins preparātus, transfūzijas, vēlāk tika atklāts C vīrusa hepatīts. Mūsdienās asinis un asins preparāti tiek ļoti rūpīgi pārbaudīti, tāpēc tagad šāda veida inficēšanās risks nav aktuāls.
– Ko jūs gribētu novēlēt pacientiem un viņu tuviniekiem?
– Vispirms vēlos visiem novēlēt būt veseliem un priecīgiem par to, ka Latvijā ir iespēja sekmīgi ārstēt C vīrusa hepatītu un pacientiem vairs nav jāmaksā līdzmaksājums, kā tas bija agrāk. Tiem pacientiem, kuri nav iekļauti prioritārajās grupās, nevajag uztraukties. Es esmu pārliecināta, ka jau tuvākajā nākotnē, varbūt pat šā gada nogalē, būs pieejami vēl citi medikamenti, kuri, cerams, iekļūs kompensējamo preparātu klāstā un ārstiem ļaus piedāvāt pacientiem vēl citus ārstēšanas variantus. Pacienti, kam ārstēšana būs nepieciešama, to arī saņems.