Arī ielaista nieru vēža ārstēšana var dot apbrīnojamu rezultātu

31. jūlijs, 2016

Evita Hofmane

Par nieru vēzi, tā diagnostiku un ārstēšanu runājam ar Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Ķīmijterapijas un hematoloģijas klīnikas onkoloģi ķīmijterapeiti Āriju Brīzi un P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Onkoloģijas klīnikas onkologu ķīmijterapeitu Viktoru Kozirovski.

 

– Vai nieru vēzis ir agresīvs audzējs?

Ārija Brīze. – Nieru vēzis ir agresīvs audzējs, kura agresivitāte ir tieši proporcionāla pacienta vecumam. Ja pacients ir gados jaunāks, nieru vēzis ir agresīvāks, ja pacients ir gados vecāks, nieru vēzis nav tik agresīvs. Reizēm gados vecākiem pacientiem, kuriem ir blakus slimības un nieru vēzis nav agresīvs, to pat neoperē, jo tas aug ļoti, ļoti lēni. Tad pacienta veselības stāvoklis tiek kontrolēts, bet viņš nesaņem nekādu terapiju.

– Kādi ir nieru vēža attīstības riska faktori?

Ā. B. – Pirmais no riska faktoriem, tāpat kā tas ir visu vēžu gadījumā, ir gan aktīvā, gan pasīvā smēķēšana. Svarīgi atcerēties – ja ģimenē kāds ir smēķētājs, tad arī apkārtējie var slimot. Riska faktors ir liekais svars, kas nereti nāk kopā ar mazkustīgu dzīvesveidu, neveselīgu pārtiku, ilgstoši paaugstinātu asinsspiedienu, kas nav ārstēts, arī iedzimtībai ir liela nozīme.

Viktors Kozirovskis. – Ietekmē arī tādi kaitīgie faktori kā, piemēram, darbs ar ķimikālijām, smagajiem metāliem vai indēm. Nieru vēža gadījumā papildus riska faktors ir nieru slimības. Ja pacientam ir kāda hroniska nieru slimība un viņš saņem hemodialīzi, tad viņš ir riska grupā. Parasti šie pacienti ir ārstu uzraudzībā, mediķi seko līdzi un spēj «noķert» slimību laikus. Vīrieši ar nieru vēzi slimo divas reizes biežāk nekā sievietes, bet to parasti saista ar faktu, ka viņi biežāk strādā kaitīgos apstākļos un tāpēc ir vairāk pakļauti riska faktoriem. Ja ģimenē kādam radiniekam bijušas onkoloģiskas slimības, ikvienam ir lielāks risks saslimt ar vēzi. Ir pierādīts, ka cilvēki no saviem vecākiem var pārmantot ģenētiskās kļūdas, kas izraisa onkoloģisko slimību attīstību. Tas nozīmē, ka cilvēkam vajag aiziet pie ārsta un veikt pārbaudes arī tad, ja sūdzību nav.

– Kādi simptomi varētu liecināt par nieru vēzi?

Ā. B. – Pirmais simptoms ir asins piejaukums urīnā, ko redz pats pacients vai arī tas tiek konstatēts, nododot urīna analīzes. Vēl var būt sāpes vienā vai otrā sānā, jutīgums nieres rajonā. Kad veidojums jau ir lielāks, to var sataustīt. Tāpat kā visu audzēju gadījumā, jūtams nogurums, nespēks, var būt slikta dūša, vemšana.

– Pacients ir devies pie ģimenes ārsta. Kādi ir pirmie nieru vēža diagnostikas paņēmieni?

V. K. – Ar nieru vēzi diemžēl ir tā, ka agrīnās stadijās simptomu nav. Ja tie parādās, tas nozīmē, ka audzējs jau ir izaudzis liels. Visbiežāk nieru vēzi atklāj nejauši, veicot sonogrāfiju. Tā ir parasta attēldiagnostikas metode. Ieraugot kādu veidojumu nierē, diezgan labi var pateikt, vai tas varētu būt ļaundabīgs audzējs. Šādus pacientus, neveicot biopsiju, uzreiz sūta pie urologa. Pēc 2013. gada statistikas datiem tādu pacientu, kuriem audzējs vēl bija mazs un to viegli varēja operēt, bija visvairāk. 1. stadijā – 200 pacientu, 2. stadijā – 40 pacientu, 3. stadijā – 30 pacientu un 4. stadijā – 80 pacientu. Labā ziņa ir tāda, ka, pateicoties mūsdienu diagnostikas metodēm, audzēju var konstatēt agrīni un radikāli ārstēt.

Ā. B. – Ja ģimenes ārsts pacientu ir nosūtījis pie urologa, tālāk tiks veikta datortomogrāfija, plaušu rentgens, lai noskaidrotu, vai vēzis ir izplatījies. Datortomogrāfijā nieru šūnu vēzis uzreiz tiks atpazīts. Tāpēc nebūs vajadzīga biopsija, pacientu uzreiz varēs operēt. Magnētiskā rezonanse nieru šūnu vēža gadījumā ir vajadzīga reti, tāpat arī angiogrāfija (asinsvadu izmeklējumi).

V. K. – Nieru vēža gadījumā nav skrīninga programmas, jo nav pierādīts, ka tai būtu kāds labums finansiālā vai pacienta dzīvildzes ziņā. Tāpēc pacientam jāatceras: ja kaut kas mainās pašsajūtā, piemēram, vakaros neskaidru iemeslu dēļ parādās paaugstināta temperatūra, viņš ātrāk nogurst, ir diskomforts sānā, tad šiem simptomiem nedrīkst atmest ar roku un domāt, ka pāries pats no sevis. Vajag aiziet pie ārsta, kurš nozīmēs pašas vienkāršākās analīzes, izmeklējumus. Tādā veidā parasti nieru vēzis tiek atklāts agrīnā stadijā.

Visinformatīvākie izmeklējumi ir ultrasonogrāfija un datortomogrāfija. Parasti ar šīm zelta standarta metodēm var noteikt, vai audzējs tiešām ir ļaundabīgs. Nieru vēža gadījumā biopsija pirms operācijas nav standarta lieta.

– Kādos gadījumos tiek veikta biopsija? Kā to izdara un ko nosaka ar biopsijas palīdzību?

Ā. B. – Biopsiju veic, ja slimība ir izplatījusies, ir metastāzes un audzēju nevar izoperēt. Biopsiju veic, ar speciālas adatas palīdzību paņemot audu gabaliņu no audzēja. Tad to analizē, lai noteiktu, kāds vēža paveids tas ir, lai varētu uzsākt ārstēšanu. Tāpēc tādos gadījumos biopsija ir obligāta nepieciešamība. Biopsiju var veikt arī tad, ja nav pārliecības, ka tas ir nieru vēzis. Parasti gan datortomogrāfijā var noteikt, ka tas ir nieru vēzis, un operēt bez biopsijas.

V. K. – Visbiežāk slimība tiek atklāta pirmajās trīs stadijās, kad to var izoperēt.

2013. gadā Latvijā 80 pacientiem diagnoze tika noteikta tad, kad slimība jau bija izplatījusies ārpus nieres uz limfmezgliem, plaušām, kauliem un citviet. Šādos gadījumos operācija un nieres izņemšana pacientu neizārstēs, jo audzējs jau ir izplatījies. Tad ārsti taisa punkcijas biopsiju, lai ar mikroskopu noteiktu vēža šūnu paveidu. Atkarībā no šūnu paveida atšķiras ķīmijterapijas taktika. Biopsija notiek sonogrāfijas kontrolē.

– Kā tiek noteikts, vai nieru vēzis ir lokalizējies vienā vietā, vai tam ir metastāzes citur? Kādas ir biežākās nieru vēža metastāžu vietas?

Ā. B. – Nieru vēzis sākotnēji ir lokalizēts vienā no divām nierēm, kad arī tas diezgan bieži 1. vai 2. slimības stadijā tiek atklāts. Tomēr vairāk nekā 30% gadījumu nieru vēzis jau ir izplatījies un pacients nav jutis sākotnējos simptomus. Visbiežākās metastāžu vietas ir plaušas, kaulaudi, tās var būt smadzenēs un limfmezglos. Pirmā vieta, kur parasti rodas metastāzes, ir plaušas. Šiem pacientiem tiks nozīmēti visi nepieciešamie izmeklējumi: plaušu un smadzeņu datortomogrāfija un skeleta scintigrāfija, ja būs aizdomas par metastāzēm kaulos.

– Kā tiek ārstēts nieru vēzis? Kādi speciālisti  ir iesaistīti nieru parastivēža ārstēšanā?

Ā. B. – Nieru vēža gadījumā pirmā un galvenā ārstēšanas metode ir operācija. Reizēm pat vienīgā. Vairāk nekā pusei no visiem pacientiem, kuriem ir lokalizēta vēža forma, nieru vēzi izoperē, un slimība var turpmākās dzīves laikā neatgriezties. Pacients tiek izoperēts un nonāk ārstu konsilijā, kurā piedalās ķīmijterapeits, staru terapeits, urologi. Pat ja pacientam nav nepieciešama tālāka ārstēšana, viņš tiek novērots. Visiem pacientiem pēc noteikta laika ir jānāk uz kontroli, viņi paliek uzskaitē un tiek pieskatīti. Ja pacientam slimība ir atklāta, kad jau ir izveidojušās metastāzes, viņš nonāk pie ķīmijterapeita un saņem terapiju. Staru terapija nieru vēža gadījumā profilaktiski netiek pielietota. Pie staru terapeita pacients nonāks tikai tad, ja būs jānovērš simptomi: ir metastāzes kaulos vai smadzenēs, ko nevar izoperēt. Ja metastāzes ir plaušās, tās var operēt, un arī šajā gadījumā pacienta prognoze skaitās laba.

– Vai pirmais ārstēšanas solis nieru vēža gadījumā vienmēr būs operācija?

Ā. B. – Jā, vienmēr būs vai nu biopsija, vai radikāla operācija. Ja ir iespējams, tiek veikta operatīva terapija, lai arī ir metastāzes. Šīs operācijas laikā noņem audzēja masu. Ja pamatprocess ir izoperēts, pēc tam tas labāk reaģē uz medikamentozo terapiju. Nieru vēzi vienmēr cenšas izoperēt. Ar to tas atšķiras no citiem vēžiem.

– Vai pacientam, kuram ir uzstādīta vēža diagnoze, būtu lietderīgi lūgt vēl kāda cita speciālista konsultāciju par diagnozi un ārstēšanas plānu?

Ā. B. – Pacienta ārstēšanā ir iesaistīti visi ārsti, kuri strādā ar onkoloģiskiem pacientiem. Ja slimniekam ir blakus slimības, piemēram, kardioloģiskas problēmas, tiek iesaistīts kardiologs.

– Kādas vēl ārstēšanas metodes izmanto, ja ar ķirurģijas palīdzību nieru vēzi izoperēt nav iespējams?

Ā. B. – Šobrīd Latvijā ir pieejama medikamentozā terapija. Tās ir tabletētas zāles, kas nav klasiskā ķīmijterapija, jo nieru vēzis ir nejutīgs pret klasisko ķīmijterapiju.

V. K. – Tā kā nieru šūnu vēzis ir nejutīgs pret standarta ķīmijterapiju, ko ar sistēmām ievada vēnā, ilgus gadus faktiski vienīgā iespēja ārstēt nieru šūnu vēzi bija imūnterapija. Tā maina imūnsistēmas aktivitāti, un vēža šūnām tas nepatīk. Dažreiz tās samazinājās, taču efekts nebija pārāk spīdošs: no desmit pacientiem, ko sākām ārstēt, tikai 1–2 bija jūtams kāds labums. Viss mainījās pirms desmit gadiem, kad parādījās mērķterapija.

– Kas ir mērķterapija? Kādas vispār pašlaik ir medikamentozās nieru vēža ārstēšanas iespējas Latvijā?

V. K. – Ar mērķterapijas palīdzību zinātnieki iejaucas šūnu vielmaiņā, ietekmē signālmolekulas, kas vēža gadījumā darbojas nepareizi, un šī iejaukšanās enzīmu darbībā labdabīgi ietekmē slimības gaitu, vēža šūnas sarūk un neaug, tāpēc pacientiem ir mazāk simptomu un palielinās dzīvildze.

Ā. B. – Pirmajā līnijā mums terapija ir pilnībā nodrošināta, jo pašlaik ir iespējams preparātus arī mainīt. Ja viena terapija ir neveiksmīga, var mēģināt citu.

– Vai taisnība, ka Latvijā medikamentozi tiek ārstēti uz pusi mazāk nieru šūnu vēža pacienti nekā Igaunijā?

V. K. – Kaimiņvalstīs šīs zāles kļuvušas pieejamas ātrāk un tiek lietotas plašāk. Pašlaik vispār nieru vēža ārstēšanā tiek izmantoti 7–8 medikamenti. Latvijā no tiem var izmantot tikai divus, un viegli pieejamas šīs zāles kļuvušas tikai dažus gadus. Pirms tam, lai pacienti varētu sākt saņemt terapiju, vajadzēja rakstīt kaudzi papīru, kas bija jāsūta uz Nacionālo Veselības dienestu, jāgaida apstiprinājums. Visa procedūra bija sarežģīta. Pašlaik viss notiek citādi. Pacients pēc konsīlija atnāk pie ķīmijterapeita, ārsts izraksta 100% kompensējamo recepti, pacients iet uz aptieku, izņem tabletes un sāk lietot. Vismaz nieru vēža pacientiem jaunā terapija ir pieejama.

Ā. B. – Jāņem vērā, ka Igaunijā šie preparāti kompensēto medikamentu sarakstā bija iekļauti agrāk un tātad  ātrāk nekā pie mums bija pieejami pacientiem. Mums mērķterapija nieru vēzim ir pieejama tikai no 2014. gada sākuma. Pēc statistikas datiem Latvijā vairāk nekā pusei pacientu ir lokalizēta slimības forma, tas ir, līdz 3. stadijai, kas ir operēta.

Varbūt arī mūsu ģimenes ārsti nav tik labi informēti, ka nieru šūnu vēža pacientiem ir pieejama mērķterapija. Agrāk, ja pacientam tika diagnosticēts nieru šūnu vēzis ar metastāzēm, tad  nebija pieejama nekāda terapija. Ir pagājis pusotrs gads, un informētība vēl ir maza. Bieži vien pacients ar metastāzēm pie speciālista nenonāk, paliekot ģimenes ārsta aprūpē. Ir vajadzīga lielāka informētība, un pacienti jāsūta pie speciālistiem, lai viņus ārstētu tālāk. Reizēm var gadīties, ka ģimenes ārsts konstatē plašu slimības izplatību un pie speciālista nenosūta, jo nezina, ka ir iespējama terapija.

– Vai nieru vēža ārstēšanās izmanto bioloģisko (hormonālo) terapiju?

Ā. B. – Nieru vēža gadījumā hormonālā terapija netiek izmantota.

– Kā panākt lielāku sabiedrības, ģimenes ārstu informētību par iespējām ārstēt metastātisku nieru šūnu vēzi un lai pacienti dotos pie urologa, ķīmijterapeita, nevis kaut kur pazustu pēc diagnozes noteikšanas. Kas būtu darāms, lai ģimenes ārsti «nenorakstītu» pacientus simptomātiskai ārstēšanai?

V. K. – Šis ir grūts jautājums. Runājot par onkoloģisko slimību ārstēšanu kopumā, pašlaik ārzemēs ļaundabīgās slimības tiek pētītas daudz sīkāk, nevis tikai pasakot – tas ir plaušu vēzis, bet tas – krūts vēzis. Piemēram, ģenētiskā līmenī diviem plaušu vēža pacientiem viņu slimība var būt krasi atšķirīga. Vienam, lietojot parastu standarta terapiju, efekta nebūs, slimība progresēs, un viņš ātri nomirs. Otram pacientam, lietojot parasto terapiju, efekts būs ļoti labs, audzējs samazināsies, un viņš nodzīvos ilgus gadus.

Ārzemēs, ASV, Eiropas bagātajās valstīs gēnu līmenī tiek pētīti visi pacienti, kuriem ir izdarīta audzēja rezekcija vai biopsija. Ar smalkām ģenētiskām metodēm pēta, kādas ir izmaiņas vēža šūnās, un mēģina atrast vislabāko ārstēšanu konkrētajam pacientam. Latvijā diemžēl šī smalkā izmeklēšana finansiālu apstākļu dēļ nav iespējama un terapiju vairāk vai mazāk izvēlas pēc «izmēģinājuma» principa. Bet pat tad, kad šķiet, ka viss ir slikti, ārstēšana var dot apbrīnojamus rezultātus.

Tāpēc, ja pacienta veselības stāvoklis atļauj saņemt ķīmijterapiju, pie jebkura metastātiska audzēja tas ir jāmēģina darīt. Varbūt tieši šis pacients būs tas laimīgais gadījums, kuram ārstēšana labi palīdzēs. Izvērtējot standarta histoloģiju, mēs varam pateikt, vai tas ir gaišo šūnu nieru vēzis, vai citu šūnu vēzis. Gaišo šūnu vēzis, kas ir biežāk sastopamais nieru vēža veids, ir jutīgs pret mērķterapiju. To izmantojot, pacients ar slimību var sadzīvot pat gadu desmitiem. Mūsdienās tas nav gads vai divi, tie var būt desmit un vairāk gadu dzīvildzes.

Tā kā jaunās zāles ir parādījušās tikai pēdējo 5–10 gadu laikā, un pie mums plašāk ir pieejamas tikai no 2014. gada, ģimenes ārsti un tie speciālisti, kuri nesadarbojas ar nieru šūnu vēža pacientiem, varbūt nav informēti par jaunumiem. Ir zinātniski un medicīnas žurnāli, ārstu konferences, kur jaunie ārstēšanas paņēmieni tiek atspoguļoti un tādējādi ārsti tiek informēti par jaunajām iespējām. TV vai avīžu kampaņa ir otra iespēja, kā informēt sabiedrību un ārstus. Tomēr pats galvenais ir pacientu modrība. Dažkārt, ja iesāpas sāns, viņš atmet ar roku un pēc mēneša jau ir pieradis, ka tur šad tad sāp, pie ārsta neaiziet un galu galā atnāk tad, kad ir jau par vēlu. Galvenais, lai paši cilvēki laikus pievērš uzmanību savas veselības izmaiņām un aiziet uz pārbaudēm.

– Vai, jūsuprāt, agrāk diagnosticētos un operētos pacientus vajadzētu uzskaitīt un aicināt uz pārbaudēm, ja viņi paši to nedara?

Ā. B. – Ja nieru vēzis tiek izoperēts un tam nav metastāžu, urologs pasaka, kad pacientam ir jānāk uz kontroli, bet, ja kādu iemeslu dēļ pacients netiek pie urologa, kas viņu operēja, ģimenes ārstam jānosūta pacients uz izmeklējumiem un analīzēm, lai laikus varētu konstatēt slimības progresiju un tālāk nosūtīt pie speciālista. Ģimenes ārstam būtu jānosaka, kad pacientam jānodod urīna analīze, pēc kāda laika jātaisa ultraskaņas izmeklējumi un plaušu rentgens. Ja pacients negrib braukt pie urologa uz Onkoloģijas centru vai uz Stradiņa slimnīcu, arī ģimenes ārsts var norīkot pacientu veikt šos izmeklējumus.

Ģimenes ārstam būtu jāzina, ka nieru vēža pacienti ir jākontrolē, un arī tad, ja tiek atklāts metastātisks process, prognoze ir laba.

V. K. – Pacientu dinamiskā novērošana notiek jau daudzus gadus. Tā ir standarta procedūra, jo pēc operācijas mēs jau aptuveni varam pateikt pacienta vēža progresijas un metastāžu attīstības risku. Ja ir zems risks, tad piecu gadu laikā vēzis atgriežas tikai trim pacientiem no 100. Tādi pacienti netiek intensīvi apsekoti ar dārgām un kaitīgām izmeklēšanas metodēm, jo tas nav nepieciešams. Taču ir arī augsta riska pacienti, kuriem ārsti jau pēc operācijas zina, ka slimība, visticamāk, atgriezīsies 70 gadījumos no 100. Šiem pacientiem tiek veltīta liela uzmanība. Viņus daudz biežāk sauc uz izmeklējumiem, jo slimības atgriešanās ir laikus jāatklāj, kamēr varam piedāvāt kādu terapiju, jo ļoti daudz kas ir atkarīgs no pacienta vispārējā veselības stāvokļa. Ja viņš jau ir guļošs, tad no šīs ārstēšanas nebūs labuma. Ja pacients ir staigājošs, aktīvs, tad var izmēģināt visu. Ķīmijterapija ir smaga ārstēšana. Lai to izturētu, pacientam ir jābūt spēcīgam.

– Vai var teikt, ka nieru vēža pacienti ir apzinīgi?

Ā. B. – Kā nu kurš. To mēs zinām arī pēc dzemdes kakla vēža un krūts vēža skrīninga aptveres. Cik procentu no visiem cilvēkiem aiziet uz skrīningu, kaut gan viņiem uz mājām ir aizsūtīta uzaicinājuma vēstule? Kamēr pacients ir vesels, jūtas labi, ir saistošākas nodarbes, nekā iet pie ģimenes ārsta, kaut gan tas ir jādara regulāri.

– Kāds būtu jūsu novēlējums šī raksta lasītājiem?

Ā. B. – Katram pašam pieskatīt sevi, rūpēties par savu veselību. Tagad jau ir diezgan moderni dzīvot veselīgi, it īpaši jauniešu vidū, un tas ir labi. Ja cilvēks būs vesels, labi jutīsies, varēs daudz vairāk izdarīt un dzīvē sasniegt. Šajā ziņā ir vērojamas pozitīvas tendences.

Tas ir pozitīvi, ka mēs Latvijā varam ārstēt nieru vēzi. Tomēr gribu uzsvērt, ka medikamentozā terapija ir jānozīmē pieredzējušiem ķīmijterapijas speciālistiem, jo tā nav vienkārša, ir saistīta ar ļoti daudzām blaknēm, un reizēm pacienti jūtas ļoti slikti. Pacienti ir jāpieskata – reizi divās nedēļās, reizi mēnesī noteikti. Taču, jo sliktāk pacients panes šo terapiju, jo labāk viņš uz to reaģē. Tāda specifika ir novērota.

V. K. – Tauta ir jāizglīto. Cik es strādāju ar pacientiem, nereti cilvēkam ir kāds nopietns simptoms, piemēram, asins piejaukums vēdera izejā, bet viņš pie ārsta aiziet pēc pusgada, gada. Tā ir sabiedrības vaina. Bērnībā, skolas gados nav ieaudzināta vērīga attieksme pret savu ķermeni, nav iemācīts, ka ir jāaiziet pie ārsta, uz pārbaudēm.